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近日，美国内科医师学会（ACP）联合美国疾病预防控制中心（CDC）发布了抗生素治疗成人急性呼吸道感染的合理应用指南，旨在提供高质量的管理建议，为临床医师管理这类患者提供指导。该指南适用于为门诊急性呼吸道感染（ARTI）成人患者提供管理的所有临床医师。该指南的相关内容于年1月在线发表在AnnInternMed上。
ARTI包括急性非复杂性支气管炎、咽炎、鼻窦炎和普通感冒，其是导致成人紧急就诊和临床医师开具抗生素处方的最常见原因。对于ARTI，不合理应用抗生素为抗生素耐药的重要诱发因素之一，其亦对公共卫生造成了严重威胁。社区抗生素应用增加与新出现的抗生素耐药菌感染高度相关。应用抗生素还可导致药物相关不良事件，包括轻度事件（如腹泻和皮疹）至致命性事件（如Stevens-Johnson综合征、过敏反应和心脏猝死）。在美国，在过去10年中，在年龄≥5岁人群中，抗生素处方率降低了18%；然而，广谱抗生素处方率却增加了至少4倍。减少门诊不合理的抗生素处方率为当前需要优先解决的问题。
为减少抗生素不合理处方率，ACP和CDC联合发布了抗生素治疗成人ARTI的合理应用指南，并提供了高质量的管理建议（见表1），这些建议旨在扩大而非替代抗生素合理处方相关最近临床指南的信息。该指南适用于为门诊ARTI成人患者提供管理的所有临床医师。
急性非复杂性支气管炎
急性非复杂性支气管炎指大气道（支气管）的自限性炎症，常伴咳嗽，可持续6周。咳嗽可能为进行性或非进行性的，通常伴有轻度全身症状。急性支气管炎为门诊成人患者最常见的诊断，美国每年约有1亿人因该原因就诊，占所有门诊医疗的10%，超过70%的患者会接受抗生素治疗。在成人患者中，急性支气管炎相关的抗生素不合理处方显著多于其他ARTI综合征。
明确细菌感染的可能性
在有急性咳嗽表现的门诊患者中，超过90%患者的症状由病毒引起（见表2）。在急性支气管炎患者中，偶尔亦可检测到非病毒性病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体。如存在社区传播的情况，亦可考虑百日咳博德特菌。然而，明确患者的症状是由病毒性或非病毒性因素引起非常困难。存在脓痰或痰液颜色改变（如呈绿色或黄色）并不能提示细菌感染。患者存在浓痰的原因为，存在炎症性细胞或脱落的上皮细胞。临床医师必须将急性支气管炎与肺炎相鉴别。对于免疫功能正常的70岁以下健康成人，若出现下列临床情况，可考虑肺炎：心动过速（心率次/min），呼吸急促（24次/min）、发热（口温38℃）、胸部检查结果异常（啰音、羊鸣音、触觉语颤）。
合理的管理策略
大多数近期临床指南指出，对于急性非复杂性支气管炎患者，若未合并肺炎，不建议常规应用抗生素。采取对症治疗可使患者获益，如应用镇咳药（右美沙芬或可待因）、祛痰药（愈创甘油醚）、第1代抗组胺药（苯海拉明）、减充血药（去氧肾上腺素）、β受体激动剂（沙丁胺醇）等，但支持上述特异性治疗的数据有限。应用β受体激动剂尚未被证明能够使未合并哮喘或慢性阻塞性肺疾病的患者获益，对症治疗尚未被证明能够缩短疾病病程。应用非处方药进行对症治疗所致的轻度不良反应发生率较低，包括恶心、呕吐、头痛和嗜睡。临床医师和患者必须权衡对症治疗的获益和潜在的不良反应。
高质量管理建议1
对于支气管炎患者，临床医师不应进行检查，或启动抗生素治疗，除非怀疑存在肺炎。
咽炎
咽炎通常为一种良性的、自限性疾病，其特征性表现为咽喉痛，吞咽时可加重，伴或不伴全身症状。咽炎为门诊患者的常见疾病，美国每年约有万人因该原因就诊，占所有门诊医疗的1%~2%。尽管该病通常不需应用抗生素治疗，但在大多数医疗中，临床医师仍然开具抗生素处方治疗咽炎。
明确细菌感染的可能性
大多数咽炎由病毒引起，常见的病毒包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒、肠道病毒、EB病毒、巨细胞病毒和流感病毒。患者若出现咽喉痛和其他相关症状，包括咳嗽、鼻充血、结膜炎、声音嘶哑、腹泻或口咽病变（溃疡或小囊泡），则病变很可能由病毒引起，通常不需进行进一步的检查。临床医师必须排除A组链球菌感染（主要的细菌性病原体），并排除较严重感染。对于存在提示细菌感染症状的患者，应进行A组链球菌快速抗原检测、咽标本培养或二者。可疑症状包括持续性发热、寒战、盗汗、淋巴结压痛、咽部扁桃体渗出物、猩红热样皮疹、腭部瘀点、扁桃体肿大。
目前已经制定了临床评分标准，用于明确细菌感染的可能性。应用最广泛的标准为改良Centor标准，包括发热史、扁桃体渗出物、颈前淋巴结肿大和无咳嗽。因为Centor标准用于明确A组链球菌感染的阳性预测值较低，美国感染病学会（IDSA）建议，改良Centor标准可用于识别发生A组链球菌性咽炎可能性低、且不需进行进一步检查的患者。对于满足少于3条Centor标准的患者，不需进行进一步检测。对于存在显著严重症状和体征的患者，如吞咽困难、流涎、颈部压痛或肿胀，应明确有无发生罕见的咽喉感染，如扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿、会厌炎和Lemierre综合征。最近数据显示，坏死梭杆菌发生于10%~20%的青少年咽炎患者，坏死梭杆菌为导致Lemierre综合征的原因之一，Lemierre综合征为罕见的致命性疾病。坏死梭杆菌在咽炎和Lemierre综合征发生中的作用有待于进一步研究。对于合并重度咽炎的青少年和年轻成人患者，不建议常规检测坏死梭杆菌感染，但临床医师仍需警惕和怀疑Lemierre综合征。对Lemierre综合征进行紧急诊断和治疗对于减少并发症和死亡至关重要。
合理的管理策略
年IDSA临床指南建议，临床医师仅可对链球菌检查结果阳性的患者进行抗生素治疗。对于确诊急性A组链球菌性咽炎的患者，可给予恰当的窄谱抗生素治疗10d，以从咽部根除A组链球菌。具体方案见表2。
尽管大多数咽炎由病毒引起，但仍有超过60%的咽喉痛成人患者接受抗生素治疗。对于诊断为A组链球菌感染患者，应用抗生素治疗可使咽喉痛时间缩短1~2d，但该获益为中度的。有证据表明，应用抗生素能够预防A组链球菌感染相关并发症，包括急性风湿热（儿童和青少年较成人更常见）、扁桃体周围脓肿和A组链球菌的进一步传播。但尚无证据支持应用抗生素可预防急性肾小球肾炎。对于慢性A组链球菌携带者，不建议应用抗生素，因为上述感染不太可能向密切接触者传播，并且不会引发并发症；对于上述患者，也不建议进行扁桃体切除术降低A组链球菌性咽炎发生率。
对于咽喉痛成人患者，应给予镇痛治疗，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和咽喉含片，上述措施有助于缓解疼痛。在临床实践中，盐水、利多卡因凝胶和其他混合剂常用于缓解局部疼痛，但评估上述方法治疗效果的数据较少。患者咽喉痛的典型病程通常不足1周，通常不需应用抗生素，原因为应用抗生素并不能缓解症状，并可能导致不良反应。
高质量管理建议2
对于合并提示A组链球菌性咽炎症状的患者，如持续性发热、颈前淋巴结炎、咽部扁桃体渗出物或其他症状，临床医师应进行快速抗原检测或A组链球菌培养。临床医师只有在确诊链球菌性咽炎时才可给予抗生素治疗。
急性鼻窦炎
急性鼻窦炎通常为一种自限性疾病，是由病毒感染、过敏或刺激等引起的鼻窦和鼻旁窦黏膜组织炎症。临床症状包括鼻充血和阻塞、脓性鼻腔分泌物、上颌齿痛、面部疼痛或压痛、发热、乏力、咳嗽、嗅觉减退或丧失、耳部压痛或发胀、头痛和口臭。病程为1~33d，大部分症状可在1周内缓解。美国每年有超过万名成人患者被诊断为鼻窦炎，超过80%的患者接受抗生素治疗，最常开具的是大环内酯类抗生素。对于该疾病，大多数抗生素处方是不必要的。
明确细菌感染的可能性
急性鼻窦炎通常由病毒引起。急性细菌性鼻窦炎（ABRS）为一种继发性感染，由窦口阻塞引起，病毒性上呼吸道感染（URI）可致黏膜清除功能受损。不足2%的病毒性URI可合并ABRS。诊断细菌性鼻窦炎的金标准为，穿刺抽吸出脓性分泌物，尽管临床医师很少进行穿刺。影像学检查对于明确细菌性病因没有帮助。通过影像学检查能够发现黏膜增厚、鼻窦液体或不透明等表现，上述方法检测细菌感染的敏感性为90%，特异性仅为61%。影像学检查对于治疗并没有帮助，原因为细菌和病毒感染的影像学特征类似，但进行影像学检查能够使治疗成本增加至少4倍。
由于ABRS缺乏简单、准确的诊断性检查，临床指南建议根据患者的临床症状和体征区分细菌与病毒感染。若患者的症状持续超过10d且无改善、症状严重（发热39℃、化脓性鼻腔分泌物、面部疼痛持续超过3d），或症状初始改善后加重超过3d（恶心感加倍），则细菌很可能为致病原因。此外，若患者出现典型病毒性URI并且初步缓解后新出现发热、头痛或鼻腔分泌物增加，则应怀疑细菌性病因。
合理的管理策略
年IDSA临床指南建议，对于基于临床标准确诊ABRS的患者，应尽早经验性给予抗生素治疗。对于ARDS患者，阿莫西林-克拉维酸为首选药物，多西环素或氟喹诺酮可作为备选药物。美国耳鼻喉和头颈外科学会指出，对于所有合并非复杂性ABRS患者，应将密切观察（不给予抗生素治疗）作为初始管理方案，无论患者的疾病严重程度如何。美国过敏、哮喘免疫学会和美国家庭医师学会建议，将阿莫西林作为首选药物。尽管IDSA的建议是基于对抗生素耐药的担忧，尤其是耐氨苄西林流感嗜血杆菌和黏膜炎莫拉菌耐药，尚无直接证据显示应用阿莫西林-克拉维酸的治疗效果较优。辅助治疗，如鼻腔盐水冲洗或鼻腔内给予皮质类固醇激素，已被证明能够缓解症状，减少抗生素应用。对于下列患者，应将其转诊至耳鼻喉科、感染性疾病、过敏性疾病专家处接受进一步的处理：病情极其严重、应用抗生素治疗后病情仍然恶化或病情反复发作的患者。
急性非复杂性鼻窦炎为一种自限性、感染性疾病，通常在不应用抗生素的情况下亦可缓解，甚至对细菌致病的患者亦如此。对于大多数急性鼻窦炎患者，应用抗生素治疗的不良反应超过其获益。对于大多数鼻窦炎患者，应给予支持疗法，如给予镇痛药和退热药。其他治疗措施包括，基于患者的症状，给予全身或局部用减充血剂、鼻腔内盐水冲洗、黏液溶解剂、鼻腔内应用等质类固醇激素，以及抗组胺药物。
高质量管理建议3
对于急性鼻窦炎患者，临床医师应有保留地应用抗生素，但对于下列急性鼻窦炎患者，应给予抗生素治疗：症状持续超过10d、新出现严重症状或高热（39℃）、脓性鼻腔分泌物或面部疼痛持续至少3d，或病毒感染初步缓解后症状加重（恶心感加倍）持续5d。
普通感冒（非特异性上呼吸道感染）
普通感冒为一种良性、自限性疾病，为最常见的急性疾病。该疾病为一种轻度病毒性上呼吸道疾病，可出现下列症状：打喷嚏、流鼻涕、咽喉痛、咳嗽、低热、头痛和不适。上述症状取决于宿主对特殊病毒感染的炎症应答。普通感冒的并发症包括急性细菌性鼻窦炎、哮喘加重和中耳炎，应用抗生素并不能预防上述并发症。美国每年有超过万例（3%）门诊成人患者诊断为普通感冒，约30%的患者接受抗生素治疗。
病因
多种病毒与普通感冒相关，这些病毒具有季节性，并可通过不同的途径传播，如直接手接触、接触被污染的环境，或接触感染患者喷嚏或咳嗽后经空气飞沫传播的液滴。最有效的传播途径为手接触。因此，减少普通感冒传播的最佳方法是恰当的洗手。
合理的管理策略
临床指南指出，对于普通感冒，可采取对症治疗，不应处方抗生素，因为应用抗生素无效，并可显著增加不良反应发生风险。对于普通感冒患者，应告知其普通感冒症状可持续达2周，若症状加重或超过预期恢复时间，应就诊。临床医师应告知患者对症治疗的风险和获益，并告知其不需应用抗生素治疗，应用抗生素治疗可能产生不良反应。
对于普通感冒，建议采取对症治疗。单纯应用抗组胺药物治疗的不良反应大于其获益，在4例接受抗组胺药-镇痛-减充血剂复方制剂治疗的患者中，1例患者的症状得以显著改善。其他对症治疗措施包括异丙托溴铵吸入、色甘酸钠吸入、镇咳药和镇痛药。对于合并普通感冒的健康患者，若在症状出现24h内应用锌补充剂，已被证明能够缩短普通感冒的病程，但需权衡上述治疗的潜在获益和不良反应，如恶心和味觉差。尚无证据支持应用维生素和草药，如维生素C和紫锥花。
高质量管理建议4
对于普通感冒患者，临床医师不应开具抗生素处方。
临床医师如何促进合理开处抗生素？
在过去20年中，许多干预措施均被证明能够减少临床医师、患者或二者不合理地应用抗生素，这些措施包括宣教、医师审查和反馈、推迟处方抗生素、财政支持和采取健康信息技术。鉴于患者施压在抗生素过度处方中发挥重要作用，过度担心患者满意度评分可能降低上述干预措施的成功率。然而，患者满意度更多取决于以患者为中心的管理质量，如临床医师花费充分的时间向患者解释其病情，而非抗生素处方接受情况。
为了提高患者满意度，降低抗生素用于治疗ARTI的处方率，可采取下列策略：临床医师可通过将急性支气管炎标记为“支气管炎（chestcold）”或“病毒性上呼吸道感染”促进合理应用抗生素，并提供关于合理应用抗生素的患者信息单和对症管理的抗生素替代策略。最近一项研究显示，对于ARTI患者，临床医师通过提供对症管理建议并向患者解释为何不需应用抗生素治疗ARTI，抗生素用于治疗ARTI的处方率下降了85%。若不明确是否需要应用抗生素，应推迟开处抗生素（即采取等待观察疗法），若病情无好转，再给予抗生素治疗。该方法已被证明能够提高患者满意度，减少抗生素应用。减少抗生素应用需要采取多种方案。合理应用抗生素是每一个人的责任，但临床医师必须控制抗生素处方率。减少不合理地处方抗生素有助于提高医疗质量，降低医疗成本，保存抗生素治疗的有效性。
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