泉州白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/

01

美国航空史曾发生过这样一次空难

年12月28日，美国联合航空的号航班从纽约肯尼迪机场飞往波兰特市。

在快到波兰特机场时，机长收到可以降落的信号后，拉下控制杆。然而这时，传来了砰的一声巨响。一般情况下，是没有响声的，只会听到起落架锁定的声音。

机身抖动了一阵，机长发现起落架的正常指示灯有一盏是暗的。

同型号

机长忧心忡忡，向塔台请求延迟降落，飞机在郊区盘旋，机长在快速而紧张地寻找原因。

燃油不断地在消耗。

副机长在提醒机长，注意燃油

然而机长并不在意，他知道，飞机的燃油还能保证15分钟的正常飞行。

又过了几分钟，油量已经低到让一个引擎熄火了

“老兄，我想一个引擎已经熄火了”

机长还在思考到底什么原因导致起落架故障，起落架到底放下去了没

很快，机长反应过来了，可是已经迟了。

他们距离跑道还有8公里，引擎已经全部熄火了。

飞机一头撞向郊区的地面。

航班残骸

这次空难造成机上人中10人遇难，24人重伤，当时距波兰特机场仅11公里。

事故发生后，美国国家安全委员调查团就介入调查，找出了黑匣子，还原了当时的事故真相。还有一个重大发现，当机长请求延迟降落的时候起落架已经落下了，如果机长照常降落，或者不在空中盘旋那么久，是完全没有问题的。再退一步讲，即使起落架没有落下，一个有经验的机长也可以让飞机降落而不伤及人命。

遗憾的是，机长麦克布鲁姆一直在寻找起落架故障的原因，以至于忘记了宝贵的救援时间。

02

这件航空的灾难发生之后，美国调查团公布了事故调查报告，并作以下建议：敦促各航空运营商，保证各成员熟知设备管理原则，特别要让机长了解全员协作的重要性，并加强对其他机组成员的自信训练。

美国航空航天局研究了一种新式训练方法，意在提升机组成员自信。此步骤被称为：P.A.C.E(探问、警告、挑战、紧急警报)

此方法被大大推广并形成制度，鼓励机组成员发现问题并提出质疑，避免人为失误。航班事件虽然导致了10人遇难，但它带来的改变却挽救了成千上万人的生命。

我们习惯于自我安慰，自我辩护，这成了我们进步的最大障碍。

失败发生后，有的人习惯把原因归咎于外在因素或者别人。极力去遮掩事实，掩盖错误。这样的结果是，错误反而不断被发酵，陷入恶性循环。

美国医疗界也曾发生过类似的事情。有个年轻的女士叫伊莱恩，做了一个常规的鼻窦炎手术，却死亡了。

原因是，医生将她麻醉过后，放置喉罩给氧时，伊莱恩的下颌肌肉紧张，医生放置喉罩的时间过长

伊莱恩缺氧了20分钟。

中途有个护士可以提醒医生，切气管插入氧气管输氧

但是护士提醒了一次，就没再提醒。

医生在高度紧张下忘记了时间

于是拯救伊莱恩的机会就丧失了

伊莱恩脑死亡昏迷了13天后去世了。

伊莱恩死后，医院探究真实的原因，德高望重的主刀医生很遗憾的对她的丈夫说：我们尽力了，但这只是个偶发事故。

医疗系统也并没有去深入调查事故的原因，并没有从此次失败中获得任何教训。

03

不管是医疗界还是其他行业，管理者和高层往往影响着团队成员对失败的态度。

然而遗憾的是，善于吸取教训并改善的人并不多。

一位管理学教授西德尼.芬克尔斯坦，曾对50多家企业的重大失误做了调查，他发现，调查对象的职位越高，否认错误的情况就越多。

他们对自己过于自信，如果出现错误，他们就会面临跌下神坛的危险，承认错误带来的名誉损失也比从错误中学习带来的好处大得多。于是当失败发生后，他们回避失败，并把失败的原因归咎于其他。

长远来看，这是极大的损失。我们一次又一次失败，陷入闭路循环。

我们该如何改善这种境地呢？

1、建立完善的制度

我们的机构应该鼓励成员分享信息，当我们面临危机或者失败，如果能及时分享信息，启动安全警报，就会让更多的人们幸免于难。

对失败保持客观科学的研究。失败后，要深入分析失败原因，客观总结。不逃避，不回避。让失败成为学习的机会。保持一个客观透明公开的态度。

2、鼓励向失败学习的意愿

在医疗行业中，很多人认为医生不会犯错。人们忽略了，医生也是人，只要是人，就不可能不犯错。就连钟南山院士也曾经公开承认，他曾经误判过一个女孩的病情，差点导致严重的后果。

我们要改变对失败的认知，失败一直是客观存在的。而只有向失败不断学习，我们才能更好地避免它。

犯错不等于无能。当我们能够坦然面对失败，营造出一种在某种程度上“容许失败发生”的氛围后，我们把失败层层解剖研究，发现失败的真因。

总结教训，形成制度，这样，后来的人才能不踏入同一条河流。

若真可以如此，那么即使再有危机，我们又何惧哉，因为我们已经避免了之前的错误。

转载请注明：http://www.gzkgy.com/wazz/877343.html