2015最新急性ST段抬高型心肌梗死诊断

近年来，急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)的诊断和医治取得了重要进展，第三版心肌梗死全球定义已公布[1,2]，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对STEMI医治指南作了修订[3,4]，欧洲心肌血运重建指南也已发表[5]。同时，国内外又完成了多个相干随机对比临床试验。为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和医治指南[6]作1更新。本指南对医治的推荐以国际通用方式表示：Ⅰ类推荐指已证实和(或)一致公认某医治措施或操作有益、有效，应当采取；Ⅱ类推荐指某医治措施或操作的有效性尚有争辩，其中Ⅱa类推荐指有关证据和(或)观点倾向于有效，运用该医治措施或操作是适当的，Ⅱb类推荐指有关证据和(或)观点尚不能充分证明有效，需进一步研究；Ⅲ类推荐指已证实和(或)一致公认某医治措施或操作无用和(或)无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对比研究；C级指资料来源于专家共鸣和(或)小型临床试验、回顾性研究或注册登记。

1、心肌梗死分型

我国推荐使用第三版心肌梗死全球定义[1,2]，将心肌梗死分为5型。

1型：

自发性心肌梗死。由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引发1支或多支冠状动脉血栓形成，致使心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉唯一轻度狭窄乃至正常。

2型：

继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。除冠状动脉病变外的其他情形引发心肌需氧与供氧失平衡，致使心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。

3型：

心脏性猝死。心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。

4a型：

经皮冠状动脉参与医治(percutaneouscoronaryintervention，PCI)相干心肌梗死。基线心脏肌钙蛋白(cardiactroponin,cTn)正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20，然后稳定下落。同时产生：(1)心肌缺血症状；(2)心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；(3)造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；(4)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影象学表现。

4b型：

支架血栓形成引发的心肌梗死。冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和(或)最少1次心肌损伤标志物高于正常上限。

5型：

外科冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrafting,CABG)相干心肌梗死。基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时产生：(1)新的病理性Q波或左束支阻滞；(2)血管造影提示新的桥血管或本身冠状动脉阻塞；(3)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影象学证据。

本指南主要论述1型心肌梗死(即缺血相干的自发性急性STEMI)的诊断和医治。

2、STEMI的诊断和危险分层

(1)临床评估

1．病史收集：

重点询问胸痛和相干症状。STEMI的典型症状为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过10～20min)，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴随恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全减缓。应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者)。既往史包括冠心病史(心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI)、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，出血性疾病(包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明缘由贫血或黑便)、脑血管疾病(缺血性卒中、颅内出血或蛛膜下腔出血)和抗血小板、抗凝和溶栓药物运用史。

2．体格检查：

应密切注意生命体征。视察患者的一般状态，有没有皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有没有肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。建议采取Killip分级法评估心功能(表1)。

表1

Killip心功能分级法

(2)实验室检查

1．心电图：

对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触(firstmedicalcontact,FMC)后10min内记录12导联心电图[下壁和(或)正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]。典型的STEMI初期心电图表现为ST段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q波、R波减低(正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显)。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在10～30min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者产生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。

2．血清心肌损伤标志物：

cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状产生后2～4h开始升高，10～24h到达峰值，并可持续升高7～14d。肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓医治后梗死相干动脉开通时CK-MB峰值前移(14h之内)。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于STEMI初期诊断，但特异性较差。

3．影象学检查：

超声心动图等影象学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层(Ⅰ，C)。

必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影象学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相干医治。

STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病(如反流性食管炎)等引发的胸痛相鉴别。向背部放射的严重撕裂样疼痛伴随呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾座位时减轻，部份患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。肺栓塞常表现为呼吸困难，血压下降，低氧血症。气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。这些疾病均不出现STEMI的心电图特点和演化进程。

(3)危险分层

危险分层是一个连续的进程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动(房颤)、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压100mmHg(1mmHg＝0.133kPa)、心率100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓医治失败、伴随右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。

3、STEMI的急救流程

初期、快速和完全地开通梗死相干动脉是改良STEMI患者预后的关键[3,4,5,6,7]。

1．缩短自病发至FMC的时间：

应通过健康教育和媒体宣扬，使公众了解急性心肌梗死的初期症状。教育患者在产生疑似心肌梗死症状(胸痛)后尽早呼唤120急救中心、及时就诊，避免因自行用药或长时间屡次评估症状而延误医治[8,9]。缩短病发至FMC的时间、中科白癜风医院可明显改良STEMI的预后(Ⅰ，A)[10,11,12]。

2．缩短自FMC至开通梗死相干动脉的时间：

建立区域协同救治络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相干动脉时间的有效手段(Ⅰ，B)[9,12,13,14,15,16]。有条件时应尽量在FMC后10min内完成首份心电图记录，中科白癜风医院(Ⅰ，B)[9,17,18]。确诊后迅速分诊，优先将病发12h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院(特别是FMC后90min内能实行直接PCI者)(Ⅰ，A)，并尽量绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。对已到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实行直接PCI(Ⅰ，B)[3](图1)。也可请有资质的医生到有PCI装备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI(Ⅱb，B)[19]。应在公众中普及心肌再灌注医治知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误[7]。

图1

STEMI患者急救流程

4、入院后一般处理

所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭(肺水肿)和(或)机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气(Ⅰ，C)。STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3mg，必要时间隔5min重复1次，总量不宜超过15mg。但吗啡可引发低血压和呼吸抑制，并下降P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便致使心脏破裂、心律失常或心力衰竭。

5、再灌注医治

(1)溶栓医治

1．整体斟酌：

溶栓医治快速、简便，在不具有PCI条件的医院或因各种缘由使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择[20,21,22]。院前溶栓效果优于入院后溶栓[21,23,24]。对病发3h内的患者，溶栓医治的即刻疗效与直接PCI基本类似[25]；有条件时可在救护车上开始溶栓医治(Ⅱa，A)[3]。中科白癜风医院内进行。决定是不是溶栓医治时，应综合分析预期风险/效益比、病发至救治时间、救治时临床及血液动力学特点、合并症、出血风险、忌讳证和预期PCI延误时间。左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者溶栓获益较大。

2．适应证：

(1)病发12h之内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无溶栓忌讳证(Ⅰ，A)；(2)病发12～24h仍有进行性缺血性胸痛和最少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓医治是公道的(Ⅱa，C)；(3)计划进行直接PCI前不推荐溶栓医治(Ⅲ，A)；(4)ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高)不应采取溶栓医治(Ⅲ，B)；(5)STEMI病发超过12h，症状已减缓或消失的患者不应给予溶栓医治(Ⅲ，C)。

3．忌讳证：

绝对忌讳证包括：(1)既往脑出血史或不明缘由的卒中；(2)已知脑血管结构异常；(3)颅内恶性肿瘤；(4)3个月内缺血性卒中(不包括4.5h内急性缺血性卒中)；(5)可疑主动脉夹层；(6)活动性出血或出血素质(不包括月经来潮)；(7)3个月内严重头部闭合伤或脸部创伤；(8)2个月内颅内或脊柱内外科手术；(9)严重未控制的高血压[收缩压180mmHg和(或)舒张压110mmHg，对紧急医治无反应]。

相对忌讳证包括：(1)年龄≥75岁；(2)3个月前有缺血性卒中；(3)创伤(3周内)或延续10min心肺复苏；(4)3周内接受过大手术；(5)4周内有内脏出血；(6)近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺；(7)妊娠；(8)不符合绝对忌讳证的已知其他颅内病变；(9)活动性消化性溃疡；(10)正在使用抗凝药物[国际标准化比值(INR)水平越高，出血风险越大]。

4．溶栓剂选择：

建议优先采取特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最经常使用的溶栓剂。但其半衰期短，为避免梗死相干动脉再阻塞需联合运用肝素(24～48h)。其他特异性纤溶酶原激活剂还有瑞替普酶、尿激酶原和替奈普酶等。非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反应(表2)。

表2

不同溶栓药物特点的比较

5．剂量和用法

阿替普酶：全量90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg在30min内延续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min延续静脉滴注(最大剂量不超过35mg)。半量给药法：50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，其余42mg于90min内滴完[26,27]。

替奈普酶：30～50mg溶于10ml生理盐水中，静脉推注(如体质量60kg，剂量为30mg；体质量每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg)。

尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。溶栓结束后12h皮下注射普通肝素7500U或低份子肝素，共3～5d。

重组人尿激酶原：20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴完。

6．疗效评估：

溶栓开始后60～180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。血管再通的间接判定指标包括：(1)60～90min内心电图抬高的ST段最少回落50。(2)cTn峰值提早至病发12h内，CK-MB酶峰提早到14h内。(3)2h内胸痛症状明显减缓。(4)2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(atrio-ventricularblock，AVB)、束支阻滞突然改良或消失，或下壁心肌梗死患者出现1过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要[28]。

冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓(thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI)2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相干血管延续闭塞(TIMI0～1级)。

7．溶栓后处理：

对溶栓后患者，不管临床判断是不是再通，均应初期(3～24h内)进行旨在参与医治的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究[29]。无冠状动脉造影和(或)PCI条件的医院，在溶栓医治后应将患者转运到有PCI条件的医院(Ⅰ，A)。

8．出血并发症及其处理：

溶栓医治的主要风险是出血，尤其是颅内出血(0.9～1.0)。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素[30]。一旦产生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓医治；进行急诊CT或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部份凝血活酶时间(APTT)、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉配血。医治措施包括下降颅内压；4h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素)；出血时间异常可酌情输入6～8U血小板。

(2)参与医治

展开急诊参与的心导管室每一年PCI量≥100例，主要操作者具有参与医治资质且每一年独立完成PCI≥50例。展开急诊直接PCI的医院应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间≤90min。

1．直接PCI：

根据以下情况作出直接PCI决策[3,4,5,6,31]。

Ⅰ类推荐：

(1)病发12h内(包括正后壁心肌梗死)或伴随新出现左束支传导阻滞的患者(证据水平A)；(2)伴心原性休克或心力衰竭时，即便病发超过12h者(证据水平B)；(3)常规支架置入(证据水平A)；(4)一般患者优先选择经桡动脉入路(证据水平B)，重症患者可斟酌经股动脉入路。

Ⅱa类推荐：

(1)病发12～24h内具有临床和(或)心电图进行性缺血证据(证据水平B)；(2)除心原性休克或梗死相干动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相干动脉病变行直接PCI(证据水平B)；(3)冠状动脉内血栓负荷大时建议运用导管血栓抽吸(证据水平B)；(4)直接PCI时首选药物洗脱支架(DES)(证据水平A)。

Ⅲ类推荐：

(1)无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相干血管进行急诊PCI(证据水平C)；(2)病发超过24h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI(证据水平C)；(3)不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵(intra-aorticballoonpump，IABP)(证据水平A)；(4)不主张常规使用血管远端保护装置(证据水平C)。

2．溶栓后PCI：

溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3～24h进行冠状动脉造影和血运重建医治(Ⅱa，B)；溶栓失败者尽早实行挽救性PCI(Ⅱa，B)[3,4]。溶栓医治后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI(Ⅲ，C)。

3．FMC与转运PCI：

若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟120min时，应尽量地将患者转运至有直接PCI条件的医院(Ⅰ，B)；如预计FMC至PCI的时间延迟120min，则应于30min内溶栓医治。根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI装备的医院行直接PCI(时间120min)(Ⅱb，B)[19]。

4．未接受初期再灌注医治STEMI患者的PCI(症状病发24h)[3,4]：

病变适合PCI且有再发心肌梗死、自发或引发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI医治(Ⅰ，B)。左心室射血分数(LVEF)0.40、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行PCI(Ⅱa，C)；STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后左心室功能尚可(LVEF0.40)的患者也应斟酌行PCI(Ⅱa，C)。对无自发或引发心肌缺血证据，但梗死相干动脉有严重狭窄者可于病发24h后行PCI(Ⅱb，C)。对梗死相干动脉完全闭塞、无症状的1～2支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐病发24h后常规行PCI(Ⅲ，B)。

5．STEMI直接PCI时无复流的防治：

综合分析临床因素和实验室测定结果，有利于检出直接PCI时产生无复流的高危患者[32]。运用血栓抽吸导管(Ⅱa，B)、避免支架置入后过度扩大、冠状动脉内注射替罗非班、钙拮抗剂等药物(Ⅱb，B)有助于预防或减轻无复流[33,34,35]。在严重无复流患者，IABP有助于稳定血液动力学[36]。

(3)CABG

当STEMI患者出现延续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。

6、抗栓医治

STEMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂引发血栓性阻塞。因此，抗栓医治(包括抗血小板和抗凝)十分必要(Ⅰ，A)。

(1)抗血小板医治

1．阿司匹林：

通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，到达抗血小板聚集的作用。所有没有忌讳证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg(Ⅰ，B)，继以75～100mg/d长时间保持(Ⅰ，A)。

2．P2Y12受体抑制剂：

干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化[37]。氯吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢构成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多态性的影响[38,39]。

STEMI直接PCI(特别是置入DES)患者，应给予负荷量替格瑞洛180mg，以后90mg/次，逐日2次，最少12个月(Ⅰ，B)；或氯吡格雷600mg负荷量，以后75mg/次，逐日1次，最少12个月(Ⅰ，A)。肾功能不全(肾小球滤过率60ml/min)患者无需调剂P2Y12受体抑制剂用量。

STEMI静脉溶栓患者，如年龄≤75岁，应给予氯吡格雷300mg负荷量，以后75mg/d，保持12个月(Ⅰ，A)。如年龄75岁，则用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，保持12个月(Ⅰ，A)。

挽救性PCI或延迟PCI时，P2Y12抑制剂的运用与直接PCI相同。

未接受再灌注医治的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂，例如氯吡格雷75mg、1次/d，或替格瑞洛90mg、2次/d，最少12个月(Ⅰ，B)。

正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行CABG的患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂，择期CABG需停用氯吡格雷最少5d，急诊时最少24h(Ⅰ，B)；替格瑞洛需停用5d，急诊时最少停用24h(Ⅰ，B)。

STEMI合并房颤需延续抗凝医治的直接PCI患者，建议运用氯吡格雷600mg负荷量，以后每天75mg(Ⅱa，B)[40,41]。

3．血小板糖蛋白(glycoprotein，GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：

在有效的双联抗血小板及抗凝医治情况下，不推荐STEMI患者造影前常规运用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(Ⅱb，B)[42,43,44]。高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽(Ⅱa，B)[45]。直接PCI时，冠状动眽眽内注射替罗非班有助于减少无复流、改良心肌微循环灌注(Ⅱb，B)[34,35,46,47,48]。

(2)抗凝医治

1．直接PCI患者：

静脉推注普通肝素(70～100U/kg)，保持活化凝血时间(activatedclottingtime，ACT)250～300s。联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素(50～70U/kg)，保持ACT200～250s(Ⅰ，B)。或静脉推注比伐卢定0.75mg/kg，继而1.75mg·kg－1·h－1静脉滴注(适用或不适用替罗非班)(Ⅱa，A)[49,50]，并保持至PCI后3～4h，以减低急性支架血栓形成的风险[51]。出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(Ⅱa，B)[49]。使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素引诱的血小板减少症。磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择(Ⅲ，C)[52]。

2．静脉溶栓患者：

应最少接受48h抗凝医治(最多8d或至血运重建)(Ⅰ，A)。建议(1)静脉推注普通肝素4000U，继以1000U/h滴注，保持APTT1.5～2.0倍(约50～70s)(Ⅰ，C)；(2)根据年龄、体质量、肌酐清除率(CrCl)给予依诺肝素。年龄75岁的患者，静脉推注30mg，继以每12h皮下注射1mg/kg(前2次最大剂量100mg)(Ⅰ，A)；年龄≥75岁的患者仅需每12h皮下注射0.75mg/kg(前2次最大剂量75mg)。如CrCl30ml/min，则不论年龄，每24h皮下注射1mg/kg。(3)静脉推注磺达肝癸钠2.5mg，以后每天皮下注射2.5mg(Ⅰ，B)。如果CrCl30ml/min，则不用磺达肝癸钠[52]。

3．溶栓后PCI患者：

可继续静脉运用普通肝素，根据ACT结果及是不是使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂调剂剂量(Ⅰ，C)。对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h以内，PCI前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在8～12h之间，则应静脉注射依诺肝素0.3mg/kg(Ⅰ，B)。

4．病发12h内未行再灌注医治或病发12h的患者：

须尽快给予抗凝医治，磺达肝癸钠有利于下降死亡和再梗死，而不增加出血并发症(Ⅰ，B)[53]。

5．预防血栓栓塞：

CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林医治，但须注意出血(Ⅰ，C)[54,55]。合并无症状左心室附壁血栓患者运用华法林抗凝医治是公道的(Ⅱa，C)。DES后接受双联抗血小板医治的患者如加用华法林时应控制INR在2.0～2.5(Ⅱb，C)[56]。出血风险大的患者可运用华法林加氯吡格雷医治(Ⅱa，B)[57]。

7、其他药物医治

(1)抗心肌缺血

1．β受体阻滞剂：

有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对下降急性期病死率有肯定的疗效[58,59]。无忌讳证的STEMI患者应在病发后24h内常规口服β受体阻滞剂(Ⅰ，B)。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐步加量。若患者耐受良好，2～3d后换用相应剂量的长效控释制剂。

以下情况时需暂缓或减量使用β受体阻滞剂：(1)心力衰竭或低心排血量；(2)心原性休克高危患者(年龄70岁、收缩压120mmHg、窦性心率110次/min)；(3)其他相对忌讳证：P-R间期0.24s、二度或三度AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病。病发初期有β受体阻滞剂使用忌讳证的STEMI患者，应在24h后重新评价并尽早使用(Ⅰ，C)；STEMI合并持续性房颤、心房扑动并出现心绞痛，但血液动力学稳定时，可使用β受体阻滞剂(Ⅰ，C)；STEMI合并顽固性多形性室性心动过速(室速)，同时伴交感兴奋电风暴表现者可选择静脉β受体阻滞剂医治(Ⅰ，B)。

2．硝酸酯类：

静脉滴注硝酸酯类药物用于减缓缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿(Ⅰ，B)。如患者收缩压90mmHg或较基础血压下降30、严重心动过缓(50次/min)或心动过速(100次/min)、拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物(Ⅲ，C)。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量(5～10μg/min)开始，酌情逐步增加剂量(每5～10min增加5～10μg)，直至症状控制、收缩压下降10mmHg(血压正常者)或30mmHg(高血压患者)的有效医治剂量。在静脉滴注硝酸甘油进程中应密切监测血压(特别大剂量应用时)，如出现心率明显加快或收缩压≤90mmHg，应下降剂量或暂停使用。静脉滴注2硝基异山梨酯的剂量范围为2～7mg/h，初始剂量为30μg/min，如滴注30min以上无不良反应则可逐步加量。静脉用药后可过渡到口服药物保持。

使用硝酸酯类药物时可能出现头痛、反射性心动过速和低血压等不良反应。如硝酸酯类药物造成血压下落而限制β受体阻滞剂的应用时，则不应使用硝酸酯类药物。另外，硝酸酯类药物会引发青光眼患者眼压升高；24h内曾运用磷酸二酯酶抑制剂(医治勃起功能障碍)的患者易发生低血压，应避免使用。

3．钙拮抗剂：

不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂；对无左心室收缩功能不全或AVB的患者，为减缓心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率，如果β受体阻滞剂无效或忌讳使用(如支气管哮喘)，则可运用非二氢吡啶类钙拮抗剂(Ⅱa，C)。STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用β受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫(Ⅱa，C)。STEMI合并难以控制的高血压患者，可在血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)和β受体阻滞剂的基础上运用长效二氢吡啶类钙拮抗剂(Ⅱb，C)。

(2)其他医治

1．ACEI和ARB：

ACEI主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩大而减少慢性心力衰竭的产生，下降死亡率[60,61,62]。所有没有忌讳证的STEMI患者均应给予ACEI长时间医治(Ⅰ，A)。初期使用ACEI能下降死亡率，高危患者临床获益明显，前壁心肌梗死伴随左心室功能不全的患者获益最大。在无忌讳证的情况下，便可初期开始使用ACEI，但剂量和时限应视病情而定。应从低剂量开始，逐步加量。不能耐受ACEI者用ARB替换(Ⅰ，B)。不推荐常规联合运用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推荐常规用ARB替换ACEI。ACEI的忌讳证包括：STEMI急性期收缩压90mmHg、严重肾功能衰竭(血肌酐265μmol/L)、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对ACEI过敏或致使严重咳嗽者、妊娠及哺乳期妇女等。

2．醛固酮受体拮抗剂：

通常在ACEI医治的基础上使用[63]。对STEM后LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全[血肌酐男性≤221μmol/L(2.5mg/dl)，女性≤177μmol/L(2.0mg/dl)、血钾≤5.0mmol/L]的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ，A)。

3．他汀类药物：

除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改良内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有没有忌讳证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物医治，且无需斟酌胆固醇水平(Ⅰ，A)[64]。

8、右心室梗死

右心室梗死大多与下壁心肌梗死同时产生，也可单独出现。右胸前导联(尤其V4R)ST段抬高≥0.1mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均应记录右胸前导联心电图。超声心动图检查可能有助于诊断。右心室梗死易出现低血压，但很少伴发心原性休克[5]。预防和医治原则是保持有效的右心室前负荷，避免使用利尿剂和血管扩大剂。若补液500～1000ml后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药(例如多巴酚丁胺或多巴胺)。合并房颤及AVB时应尽早医治，保持窦性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者应尽早实施再灌注医治[65,66]。

9、并发症及处理

(1)心力衰竭

急性STEMI并发心力衰竭患者临床上常表现呼吸困难(严重时可端坐呼吸，咯粉红色泡沫痰)、窦性心动过速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良。应给予吸氧、连续监测氧饱和度及定时血气测定、心电监护。X线胸片可估价肺淤血情况。超声心动图除有助于诊断外，还可了解心肌伤害的范围和可能存在的机械并发症(如二尖瓣反流或室间隔穿孔)(Ⅰ，C)。

轻度心力衰竭(KillipⅡ级)时，利尿剂医治常有迅速反应(Ⅰ，C)。如呋塞米20～40mg缓慢静脉注射，必要时1～4h重复1次。合并肾功能衰竭或长时间运用利尿剂者可能需加大剂量。无低血压患者可静脉运用硝酸酯类药物(Ⅰ，C)。无低血压、低血容量或明显肾功能衰竭的患者应在24h内开始运用ACEI(Ⅰ，A)，不能耐受时可改用ARB(Ⅰ，B)。

严重心力衰竭(KillipⅢ级)或急性肺水肿患者应尽早使用机械辅助通气(Ⅰ，C)。适当运用利尿剂(Ⅰ，C)。无低血压者应给予静脉滴注硝酸酯类。急性肺水肿合并高血压者适合硝普钠静脉滴注，常从小剂量(10μg/min)开始，并根据血压逐步增加至适合剂量。当血压明显下降时，可静脉滴注多巴胺(5～15μg·kg－1·min－1)(Ⅱb，C)和(或)多巴酚丁胺(Ⅱa，B)。如存在肾灌注不良时，可使用小剂量多巴胺(3μg·kg－1·min－1)。STEMI合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应斟酌初期血运重建医治(Ⅰ，C)。

STEMI病发24h内不主张使用洋地黄制剂，以避免增加室性心律失常危险。合并快速房颤时可选用胺碘酮医治。

(2)心原性休克

通常由于大面积心肌坏死或合并严重机械性并发症(例如室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂)而至。心原性休克临床表现为低灌注状态，包括四肢湿冷、尿量减少和(或)精神状态改变；严重延续低血压(收缩压90mmHg或平均动脉压较基础值下落≥30mmHg)伴左心室充盈压增高(肺毛细血管嵌入压18～20mmHg，右心室舒张末期压10mmHg)，心脏指数明显下降(无循环支持时1.8L·min－1·m－2，辅助循环支持时2.0～2.2L·min－1·m－2)。须排除其他缘由引发的低血压。心原性休克可为STEMI的首发表现，也可产生在急性期的任何时段。心原性休克的近期预后与患者血液动力学异常的程度直接相干[67]。需注意除外其他缘由致使的低血压，如低血容量、药物致使的低血压、心律失常、心脏压塞、机械并发症或右心室梗死。

除STEMI一般处理措施外，静脉滴注正性肌力药物有助于稳定患者的血液动力学。多巴胺3μg·kg－1·min－1可增加肾血流量。严重低血压时静脉滴注多巴胺的剂量为5～15μg·kg－1·min－1，必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺(3～10μg·kg－1·min－1)。大剂量多巴胺无效时也可静脉滴注去甲肾上腺素2～8μg/min。

急诊血运重建医治(包括直接PCI或急诊CABG)可改良STEMI合并心原性休克患者的远期预后(Ⅰ，B)，直接PCI时可行多支血管参与干预[3,68]。STEMI合并机械性并发症时，CABG和相应心脏手术可下降死亡率。不适宜血运重建医治的患者可给予静脉溶栓医治(Ⅰ，B)，但静脉溶栓医治的血管开通率低，住院期病死率高。血运重建医治术前置入IABP有助于稳定血液动力学状态，但对远期死亡率的作用尚有争辩(Ⅱb，B)[69]。经皮左心室辅助装置可部份或完全替换心脏的泵血功能，有效地减轻左心室负担，保证全身组织、器官的血液供应[36]，但其医治的有效性、安全性和是不是可以普遍推行等相干研究证据仍较少。

(3)机械性并发症

1．左心室游离壁破裂：

左心室游离壁破裂占心肌梗死住院死亡率的15[70]，患者表现为循环崩溃伴电机械分离，且常在数分钟内死亡。亚急性左心室游离壁破裂(即血栓或黏连封闭破裂口)患者常发生突然血液动力学恶化伴1过性或持续性低血压，同时存在典型的心脏压塞体征，超声心动图检查发现心包积液(出血)，宜立即手术医治。

2．室间隔穿孔：

表现为临床情况突然恶化，并出现胸前区粗糙的收缩期杂音。彩色多普勒超声心动图检查可定位室间隔缺损和评估左向右分流的严重程度。如无意原性休克，血管扩大剂(例如静脉滴注硝酸甘油)联合IABP辅助循环有助于改良症状。外科手术为对STEMI合并室间隔穿孔伴心原性休克患者提供生存的机会。对某些选择性患者也可行经皮导管室间隔缺损封堵术[71]。

3．乳头肌功能不全或断裂：

常致使急性二尖瓣反流，表现为突然血液动力学恶化，二尖瓣区新出现收缩期杂音或原有杂音加重(左心房压急剧增高也可使杂音较轻)；X线胸片示肺淤血或肺水肿；彩色多普勒超声心动图可诊断和定量二尖瓣反流。肺动脉导管表现肺毛细血管嵌入压曲线巨大V波。宜在血管扩大剂(例如静脉滴注硝酸甘油)联合IABP辅助循环下尽早外科手术医治。

(4)心律失常

1．室性心律失常：

STEMI急性期持续性和(或)伴血液动力学不稳定的室性心律失常需要及时处理。心室颤动(室颤)或延续多形性室速应立即行非同步直流电除颤。单形性室速伴血液动力学不稳定或药物疗效不满意时，也应尽早采取同步直流电复律。室颤增加STEMI患者院内病死率，但与远期病死率无关[72,73]。有效的再灌注医治、初期运用β受体阻滞剂、纠正电解质紊乱，可下降STEMI患者48h内室颤发生率[74,75]。除非是尖端改变型室性心动过速，镁剂医治并不能终止室速，也其实不下降死亡率，因此不建议在STEMI患者中常规补充镁剂。对室速经电复律后仍反复发作的患者建议静脉运用胺碘酮联合β受体阻滞剂医治。室性心律失常处理成功后不需长时间运用抗心律失常药物，但长时间口服β受体阻滞剂将提高STEMI患者远期生存率。对无症状的室性早搏、非持续性室速(持续时间30s)和加速性室性自主心律不需要预防性使用抗心律失常药物。

2．房颤：

STEMI时房颤发生率为10～20，可引发或加重心力衰竭，应尽快控制心室率或恢复窦性心律[76]。但禁用ⅠC类抗心律失常药物转复房颤。房颤的转复和心室率控制进程中应充分重视抗凝医治。

3．AVB：

STEMI患者AVB发生率约为7[77]，延续束支阻滞发生率为5.3[78]。下壁心肌梗死引发的AVB通常为1过性，其逸搏位点较高，出现窄QRS波逸搏心律，心室率的频率常常40次/min。前壁心肌梗死引发AVB通常与广泛心肌坏死有关，其逸搏位点较低，心电图上出现较宽的QRS波群，逸搏频率低且不稳定。STEMI急性期产生影响血液动力学的AVB时应立即行临时起搏术。STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征为[79]：产生希氏-浦肯野纤维系统交替束支传导阻滞的延续二度AVB，或希氏-浦肯野纤维系统内或之下产生的三度AVB(Ⅰ，B)；1过性房室结下二度或三度AVB患者，合并相干的束支阻滞，如果阻滞部位不明确，应行电生理检查(Ⅰ，B)；持续性、症状性二度或三度AVB患者(Ⅰ，C)；没有症状的房室结水平的延续二度或三度AVB患者(Ⅱb，B)。以下情况不推荐起搏器医治(Ⅲ，B)：无室内传导异常的1过性AVB；仅左前分支阻滞的1过性AVB；无AVB的新发束支传导阻滞或分支传导阻滞；合并束支传导阻滞或分支传导阻滞的无症状延续一度AVB。

10、出院前评估

冠状动脉病变严重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，对STEMI患者产生再梗死、心力衰竭或死亡风险具有重要的预测价值[80,81]。

建议急性期未行冠状动脉造影的STEMI患者在出院前行冠状动脉造影，以肯定是不是需进行冠状动脉血运重建医治[3,82]。

超声心动图检查有助于检测心肌梗死范围、附壁血栓、左心室功能和机械并发症，建议作为STEMI患者的常规检查(Ⅰ，B)[83]。

心肌存活性测定对STEMI后延续存在左心室功能异常患者的医治策略选择和预后评估至关重要[84]。心肌缺血的评价方法包括运动心电图(踏车或平板运动实验)、药物或运动负荷放射性核素心肌灌注显像和(或)超声心动图检查等。正电子发射断层显像对检测心肌存活具有很高的敏感性和特异性；延迟增强磁共振显像技术对检测心肌纤维化具有很高的准确性，但这些技术价格昂贵且费时，建议根据患者的临床情况选择性使用。如患者有明显的心肌缺血则应行冠状动脉造影。

动态心电图监测和心脏电生理检查是评价心律失常较为可靠的方法。对心肌梗死后显著左心室功能不全伴宽QRS波心动过速诊断不明或反复发作的非持续性室速患者、急性心肌梗死24～48h后出现的室颤、急性期产生严重血液动力学不稳定的持续性室速患者，建议行电生理检查，如能引发出单形性室速则有明确的预后意义[3,85]。LVEF0.40、非持续性室速、有症状的心力衰竭、电生理检查可引发的持续性单形性室速是STEMI患者产生心脏性猝死的危险因素[85]。T波交替、心率变异性、QT离散度、压力反射敏感性、信号叠加心电图等可用于评价STEMI后的心律失常，但预测心脏性猝死危险的价值有待证实。

11、二级预防与康复

STEMI患者出院前，应根据具体情况制定详细、清晰的出院后随访计划，包括药物医治的允从性和剂量调剂、定期随访、饮食干预、心脏康复锻炼、精神护理、戒烟计划，和对心律失常和心力衰竭的评估等。出院后应积极控制心血管危险因素，进行科学公道的二级预防和以运动为主的心脏康复医治，以改良患者的生活质量和远期预后[86,87,88]。

(1)二级预防

1．非药物干预：

STEMI患者应永久戒烟。公道膳食，控制总热量和减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇摄取(200mg/d)。对超重和肥胖的STEMI患者，建议通过控制饮食与增加运动下降体质量，在6～12个月内使体质量下降5～10，并逐步将体质指数控制于25kg/m2以下[3,89]。注意辨认患者的精神心理问题并给予相应医治。

值得注意的是，血运重建并不能预防心肌梗死合并严重左心室功能不全患者心脏事件的产生。建议在STEMI后40d(非完全血运重建)或必要时90d(血运重建)后再次评估心脏功能和猝死风险。植入式心脏除颤器(implantablecardiacdefibrillator，ICD)可以显著下降此类患者心脏性猝死的发生率及总死亡率[86]。STEMI心脏性猝死的一级预防中，植入ICD者的适应证为STEMI40d后经最好药物医治仍存在心力衰竭症状[90,91]和预期寿命1年以上者，或STEMI40d后虽经最好药物医治仍存在轻度心力衰竭症状(NYHA心功能Ⅰ级)且LVEF≤0.30和预期寿命1年以上者。ICD二级预防适应证为有明确的左心室功能不全、存在血液动力学不稳定的持续性室速或非急性期内产生室颤存活的患者，置入ICD可显著获益[90,91]。

2．药物医治：

若无忌讳证，所有STEMI患者出院后均应长时间服用阿司匹林、ACEI和β受体阻滞剂。阿司匹林75～100mg/d[80]，有忌讳证者可改用氯吡格雷(75mg/d)代替[92]。接受PCI医治的STEMI患者术后应给予最少1年的双联抗血小板医治。β受体阻滞剂和ACEI可改良心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采取最大耐受剂量长时间医治(Ⅰ，B)[93]。不能耐受ACEI的患者可改用ARB类药物。无明显肾功能伤害和高血钾的STEMI患者，经有效剂量的ACEI与β受体阻滞剂医治后其LVEF仍0.40者，可运用醛固酮拮抗剂医治，但须密切视察相干不良反应(特别是高钾血症)。

STEMI患者出院后应进行有效的血压管理，应控制血压140/90mmHg(收缩压不低于110mmHg)[94]。坚持使用他汀类药物，使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.07mmol/L(80mg/dl)，且达标后不应停药或盲目减小剂量。对较大剂量他汀类药物医治后LDL-C仍不能达标者可联合运用胆固醇吸收抑制剂[95]。

STEMI患者病情稳定后均应进行空腹血糖检测，必要时做口服葡萄糖耐量实验。合并糖尿病的STEMI患者应在积极控制饮食和改良生活方式的同时给予降糖药物医治。若患者一般健康状况较好、糖尿病病史较短、年龄较轻，可将糖化血红蛋白(HbA1c)控制在7以下。过于严格的血糖控制可能增加低血糖发生率并影响患者预后，相对宽松的HbA1c目标值(如8.0)更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程长、口服降糖药或胰岛素医治后血糖难以控制的患者[96]。合并糖尿病的STEMI患者应强化其他危险因素的控制。

(2)康复医治

以体力活动为基础的心脏康复可下降STEMI患者的全因死亡率和再梗死，有助于更好地控制危险因素、提高运动耐量和生活质量。STEMI后初期行心肺运动实验具有良好的安全性与临床价值[97,98]，如病情允许，建议患者出院前进行运动负荷实验，客观评估患者运动能力，为指点日常生活或制定运动康复计划提供根据。建议病情稳定的患者出院后逐日进行30～60min中等强度有氧运动(如快步行走等)，每周最少5d。阻力训练应在心肌梗死后最少5周，并在连续4周有医学监护的有氧训练后进行。体力运动应按部就班，避免引发心绞痛和心力衰竭[87]。

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