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作者：凌霞，洪渊，杨旭

单位：医院（北京大学航天临床医学院）神经内科

摘要：良性阵发性位置性眩晕（BenignParoxysmalPositionalVertigo，BPPV）是复发性眩晕中最常见病因，是一种阵发性、短暂发作的、由特定头部位置变化引起的眩晕。BPPV患者眩晕发作的强度、持续时间及频率的改变，常与受累的半规管和耳石所在的位置有关。本文对其历史、分类及流行病学、发病机制、临床表现、诊断、治疗、并发症及预后作一综述。

BPPV的历史

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BPPV是最常见的外周前庭疾病，约90%以上的位置性眩晕/眼震由BPPV引起。年，Adler最先提及此病。年Barany偶然观察到同事Carlefos在体位变化时出现眩晕和眼震，因此描述出了这种由位置改变而产生的特征性眩晕和眼震，并把这些症状归因于前庭器官受损。年,Dix和Hallpike在Barany研究的基础上，首先描述了BPPV的临床表现并提出了该病的诱发试验，认为耳石器官异常为此病的病因。此后，Schnknecht等于年提出了壶腹嵴顶结石理论。Hall等于年提出管结石理论，为BPPV的诊治奠定了理论基础。20世纪80年代初，人们普遍认为BPPV仅仅由后半规管受累引起。然而，年，McClure提出了水平半规管BPPV的概念和临床特点，在对7例患者进行Dix-Hallpike诱发试验的过程中出现了跳向地板方向（即向地性眼震）的位置性眼震。年Robert等报道了3例Roll试验中表现为持续背地性眼震的水平半规管BPPV，即在仰卧位侧向转头时，出现跳向天花板方向的眼震。人们对前半规管的认识相对较晚，直到年Herdman等对77例BPPV患者分析发现，其中9例是前半规管受累导致。年，Honrubia等应用红外线摄像机和Frenzels镜对例BPPV患者进行研究，又发现4例为前半规管BPPV。距今为止，前半规管BPPV的研究史仅20余年，Honrubia等认为，在Dix-Hallpike试验或垂直悬头试验（StraightHeadHanging，SHH）的过程中出现扭转下跳性眼震，如果无任何中枢证据，则可认为是累及了前半规管的BPPV。

分类及流行病学

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BPPV可累及单侧或双侧半规管。根据半规管的解剖结构可将BPPV分为4类：后半规管型BPPV、水平半规管型BPPV、前半规管型BPPV和多管型BPPV。根据耳石在半规管的位置可分为前臂型BPPV和后臂型BPPV，也有认为可能位于半规管短管内（壶腹嵴帽的椭圆囊侧）。据美国的一项研究表明，BPPV的患病率为10.7～64/10万。德国的一项人群调查发现，BPPV的终生患病率为2.4%，其中男性为1.6%，女性为3.2%；年发病率为0.6%，80岁时累积发病率约为10%，BPPV在儿童期极为罕见。最近国内文献报道中，BPPV约占眩晕患者的33%，有的甚至高达55.7%。BPPV在老年人和女性中较为多见，整个人群发病高峰为60岁左右，男：女=1：2～3。BPPV以右耳多见，可能与大多数人习惯右侧卧位睡眠有关。BPPV以后半规管和水平半规管受累多见。后半规管约占60%～90%，水平半规管约占5%～30%，很少累及前半规管。目前认为，水平半规管BPPV的发病率有可能被低估。

发病机制

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3.1嵴帽结石症学说该学说由Schucknecht于年提出，通常认为耳石膜和感觉上皮构成椭圆囊囊斑，耳石膜含有大量碳酸钙结晶，耳石中含有大量钙离子。一般脱落的耳石粘附在椭圆囊囊斑周围的移行细胞和暗细胞表面，被暗细胞吸收。当椭圆囊囊斑及周围细胞发生病变时，引起耳石脱落增加及吸收障碍。从椭圆囊斑处脱落的耳石沉积（或掉落）于半规管的壶腹嵴顶，改变了壶腹嵴顶与内淋巴液之间的比重差，使壶腹嵴对重力的敏感性增加。因此当患者处于激发头位时，壶腹嵴在重力的作用下发生偏移，出现了相应的位置性眩晕和眼震。3.2管结石症学说该学说由Hall等于年根据重复诱发刺激出现疲劳现象提出的理论，通常认为脱落的耳石碎片可浮游于半规管内淋巴中，当患者处于激发头位，耳石受重力作用发生移动，引起内淋巴液的流动，流动的内淋巴液牵拉壶腹嵴发生移位，引起相应的位置性眩晕和眼震。若继续保持头位不变，内淋巴液流动停止，移位的壶腹嵴逐渐回至中间位，眩晕和眼震停止。当耳石被反复诱发而移动时，耳石逐渐消散，在管内往返移动的次数减少，使得眩晕和眼震减弱或消失。

临床表现

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患者常急性起病，主要表现为眩晕，常伴有恶心、呕吐、出汗等症状，常于躺下、起床、翻身、低头、仰头、左右转头等头位改变时发作，眩晕持续时间数秒至数分钟不等。由于特定的头动会引起眩晕发作，患者常呈强迫头位。手法复位治疗后，患者的眩晕症状消失，多出现持续数小时至数天的头昏、漂浮不稳等症状。

诊断

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绝大多数患者多出现上述典型的病史，可作为BPPV的诊断依据，但也有部分患者缺乏上述典型病史。据统计，约70%以上的BPPV患者在进行位置试验时，可诱发出相应的位置性眼震。5.1后半规管后半规管BPPV患者常在躺下、起床、弯腰及低头位时可诱发出短暂的眩晕，Dix-Hallpike试验可诱发出典型的眼震。具体步骤：患者端坐于检查床上，检查者双手把持患者头部向一侧转头45°，同时嘱患者迅速仰卧，头向后悬垂于床平面下30°，在此位置可诱发出眼球上极向低位耳扭转和方向向上（朝前额）的垂直性眼震，眼震潜伏期约2～5s，1min之内症状常可缓解（典型的在30s内消失），坐起时眼震方向常逆转。在反复诱发的过程中，眼震常表现为易疲劳性。但在少数情况下，若出现眼震持续时间＞1min，除外其他眩晕疾病，这种眼震往往提示后半规管的嵴顶结石症。对于后半规管的嵴顶结石症，将患者头部向患侧转45°，之后向后躺至仰卧位（约前倾30°）（即“HalfDix-Hallpike试验”）常可出现强度最强的眼震。该位置使受累嵴帽处于水平位，在重力作用下，嵴帽可最大限度偏斜。Side-lying试验也可用于后半规管BPPV的诊断。具体步骤：患者端坐于检查床中间，双腿自然下垂，检查者与患者面对面而立，检查者把持患者头部，使患者向健侧转头45°，然后嘱患者迅速侧卧于患耳侧，检查者双手保持患者颈部尽量处于过伸位，在此头位下观察患者的眼震。针对Dix-Hallpike试验和Side-lying试验，国外Helen等学者研究认为Side-lying试验是Dix-Hallpike试验的一种有效的替代方法，对于活动受限或无法完成Dix-Hallpike试验的患者更为适用。国内区永康等研究认为在诊断后半规管BPPV时，2种试验诱发出的眩晕和（或）眼震的潜伏期、持续期及方向等特征无差异，提示2种试验具有相同的诊断价值。5.2水平半规管水平半规管BPPV患者常在床上左右翻身或左右转头时出现眩晕和眼震，仰卧翻滚试验（SupineRollTest，SRT）为主要的诊断方法。患者取仰卧位（头前倾约30°），快速向一侧转头90°，保持头位不变1min，观察有无眩晕和眼震出现，回到仰卧位，快速向对侧转头90°，保持头位1min，观察有无眩晕和眼震出现，最后回到仰卧位。必要时可采用头体同轴的左右侧卧位代替转头位。水平半规管后臂管结石症为短暂向地性水平眼震（持续时间通常＜1min）；水平半规管前臂管结石症（近嵴帽处），在进行Roll试验转向健侧时，耳石朝向嵴帽移动，引起短暂或持续的背地性水平眼震，当Roll试验转向患侧时，耳石朝向背离嵴帽的方向移动，因此产生背地性位置性眼震。因此，在进行几个周期的Roll试验后，耳石在半规管中从前臂移动到后臂时，可观察到从背地性到向地性转换的位置性眼震；而水平半规管嵴帽结石症为持续背地性水平眼震（持续时间通常＞1min），即使在几个周期的Roll试验后，仍存在持续性背地性水平眼震。水平半规管BPPV的定侧：对于向地性眼震，诱发出较强眼震的激发侧为患侧；对于背地性眼震，诱发出较弱眼震的激发侧为患侧；与后半规管BPPV相比，水平半规管BPPV诱发出的眼震，通常潜伏期较短，持续时间较长，疲劳性较小。5.3前半规管前半规管BPPV较为少见。患者常于躺下、起床时出现眩晕，有时也可在低头、仰头位时出现短暂的眩晕，应用Dix-Hallpike试验可诱导出典型的眼震：Dix-Hallpike试验悬头位时诱发出的眼震为伴或不伴有背地扭转成分的下跳性眼震，眼球上极的扭转方向指向患侧；坐起时眼震方向常逆转。在临床上，部分前半规管BPPV患者，双侧Dix-Hallpike试验均能诱发出位置性眼震，若诱发出的下跳眼震伴有扭转成分，可根据眼震的扭转方向来定侧。此外，前半规管BPPV也可用SHH来诊断，具体步骤：患者端坐于检查床上，迅速躺下，使患者正位垂直悬头于床下至少30°，出现伴或不伴有扭转成分的下跳性眼震时，则可诊断为前半规管BPPV，但通常不能区分受累的侧别。应用此试验诊断前半规管BPPV时，须除外中枢神经系统疾病。

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