十、不明原因慢性咳嗽(unexplainedchroniccough)，慢性咳嗽高敏综合征(chroniccoughhypersensitivitysyndrome，CHS)

多数慢性咳嗽患者可以获得明确的病因诊断并在针对性治疗后咳嗽可缓解。然而，有一部分慢性咳嗽患者在进行了全面检查、治疗之后，病因仍无法明确。既往将这一类咳嗽归为不明原因慢性咳嗽，又称为特发性咳嗽。不明原因慢性咳嗽的诊断原则：必须经过系统的慢性咳嗽病因检查，排除已知的慢性咳嗽病因，针对慢性咳嗽病因治疗无效的情况下，方可考虑不明原因慢性咳嗽。这类患者以中年女性多见，常以上呼吸道感染作为起病的首发因素，主要表现为慢性刺激性干咳，伴咽痒或异物感，对油烟、灰尘、异味及冷空气敏感，有时讲话及紧张亦会引起咳嗽，对目前的常规治疗无效，严重影响患者生活质量。由于这些患者普遍存在咳嗽高敏感性，近年来提出一个新的诊断名词"咳嗽高敏综合征"，用于描述此类慢性咳嗽患者[]。临床诊断不明原因慢性咳嗽需慎重，应在进行了慢性咳嗽相关的检查和相关治疗后，咳嗽病因仍不能明确，症状不能缓解者方可考虑。

基于咳嗽高敏综合征的病理生理学特征，治疗应以降低咳嗽敏感性为目的。但目前对咳嗽高敏综合征的治疗选择有限，包括了药物治疗手段及非药物治疗手段。临床研究结果显示神经调节因子类药物加巴喷丁治疗有效[](2B)，其他药物如阿米替林，巴氯芬、卡马西平、普瑞巴林等亦可选用[](2C)。非药物治疗手段包括语言病理治疗及咳嗽抑制性理疗，统称为咳嗽抑制性治疗(coughsuppressiontherapy，CST)。咳嗽抑制性治疗在改善患者咳嗽相关生活质量，降低咳嗽敏感性及咳嗽频率方面显示出了一定的效果[11,,,,](2B)。

十一、儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则

儿童慢性咳嗽定义与成人有所不同。通常将咳嗽时间4周，并以咳嗽为主要症状或唯一症状、胸部X线正常者称之为慢性咳嗽。儿童慢性咳嗽病因分布和成人有所不同，不同年龄阶段儿童的病因分布也有所不同。新生儿和婴幼儿要注意先天性疾病，如气管软化、开口异常、大血管畸形、原发性纤毛不动综合征、支气管扩张症等[,,,,,,,,]；3岁的幼儿，慢性咳嗽应首先考虑呼吸道感染相关疾病(2C)。国外研究结果显示，婴幼儿迁延性细菌性支气管炎(PBB)患病率高，其中近一半患儿存在气管软化，流感嗜血杆菌为主要致病菌[,,,,,](2C)，支气管肺泡灌洗液细菌培养对诊断有重要意义。而成人常见的鼻后滴流综合征、咳嗽变异型哮喘均不是婴幼儿慢性咳嗽的常见原因。气道异物为导致儿童慢性咳嗽的重要病因，好发于1～3岁幼儿，对于长期咳嗽，治疗效果欠佳者，注意询问异物吸入病史，并做胸部X线检查，排除异物吸入的可能[,,,,](2C)。3岁以后包括哮喘在内的变应性疾病引起的咳嗽逐渐成为常见原因。学龄期儿童慢性咳嗽应首先考虑咳嗽变异型哮喘的可能(2C)。过敏性鼻炎、鼻窦炎和腺样体肥大等均可引起UACS，对因治疗，效果良好[,](2C)。EB是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在儿童中的发病情况尚未见报道。有些慢性咳嗽病因成人相对少见，而在儿童比较多见，如非典型病原体(支原体、衣原体)感染和百日咳等引起的慢性咳嗽、异物吸入引起的咳嗽、心因性咳嗽和先天性疾病引起的咳嗽等。由于生理原因，胃食管反流是幼儿的常见现象，健康婴儿胃食管反流发生率高达40%～65%，但是否为幼儿的常见咳嗽原因尚有不同意见。

儿童慢性咳嗽的治疗原则为明确病因，针对病因进行治疗(2D)。如病因不明，或年龄太小无法进行相关检查，可进行经验性治疗或对症治疗。如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估。镇咳药物不宜应用于婴儿。

十二、慢性咳嗽的经验性治疗

上述病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊治成功的基础。但病因诊断需要一定的设备和技术条件，医院或经济条件有限的患者难于实施。因此，当客观条件有限时，经验性治疗可以作为一种替代措施[,,,,](2C)。

慢性咳嗽的经验性治疗是指病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断。经验性治疗应遵循以下几条原则。

1．推荐首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗，国内外研究结果显示，慢性咳嗽的常见病因为CVA、UACS/PNDS、EB、AC和GERC[62,64,,](1A)。

2．建议根据病史推测可能的慢性咳嗽病因并进行相应的治疗[,](2C)。如患者的主要表现为夜间或凌晨刺激性咳嗽，则可先按CVA进行治疗；咳嗽伴有明显反酸、嗳气、胸骨后烧灼感者则考虑GERC的治疗；如感冒后继发咳嗽迁延不愈，则可按PIC进行处理。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACS/PNDS进行治疗。

3．建议根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽(包括CVA、EB及AC)、UACS和GERC进行经验治疗，有利于减少经验治疗的盲目性，提高经验治疗的成功率[30](2C)。以患病率为导向的阶梯性、序贯性治疗策略(2C)是一种优先考虑常见、治疗简单和见效快的病因，最后考虑少见、疗程长和起效慢的病因，边诊断边治疗的方案，适用于疾病特征不够典型或多种病因同时存在的情况[10,,,,,](1C)。建议将美敏伪麻溶液、复方甲氧那明用于UACS/PNDS、AC和PIC等经验治疗[30](2C)。怀疑激素敏感性咳嗽者，可建议先口服小剂量激素治疗1周，症状缓解后改用ICS或联合β2受体激动剂治疗[30](2C)。

4．咳嗽伴咳脓痰或流脓鼻涕者建议用抗生素治疗(2D)。多数病因与感染无关[62,,]，经验治疗时应避免滥用抗生素。

5．建议UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗疗程为1～2周，GERC至少2～4周(2D)。口服糖皮质激素一般不超过1周[7]。治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。

6．经验治疗有一定的盲目性，应注意排除支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。经验性治疗无效者，建医院进行相关检查明确病因[10](2D)。

十三、常用镇咳与祛痰药物

轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。咳嗽可由多种原因所致，治疗的关键在于病因治疗，镇咳药物只能起到短暂缓解症状的作用。但严重的咳嗽，如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，则可适当给予镇咳治疗。痰多患者宜用祛痰治疗。

(一)镇咳药物

一般根据其药理作用机制将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。中枢性镇咳药是指作用于延髓咳嗽中枢的一个或多个位点而起到镇咳效果的药物；外周性镇咳药指与咳嗽反射弧上的咳嗽感受器、传入神经、传出神经及效应器部位受体结合产生镇咳效果的药物[3,29,]。

1．中枢性镇咳药：

该类药物对延脑中枢具有抑制作用，根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药，如右美沙芬和喷托维林等，临床应用十分广泛。(1)依赖性镇咳药：①可待因(codeine)[3]：直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦具有镇痛和镇静作用，可用于病因不明、治疗效果不佳且剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。②福尔可定(pholcodine)：作用与可待因相似，但成瘾性较之为弱。(2)非依赖性镇咳药：①右美沙芬(dextromethorphan)：目前临床上应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无镇痛和催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。推荐使用含有右美沙芬的复方镇咳药物，对治疗成人慢性咳嗽有一定疗效[](2A)。②喷托维林(pentoxyverine)：作用强度为可待因的1/3，同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。③右啡烷(dextrophan)：为右美沙芬的代谢产物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。

2．外周性镇咳药：

也称为末梢镇咳药，通过抑制咳嗽反射弧中的某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。(1)那可丁(narcodine)：阿片所含的异哇琳类生物碱，作用与可待因相当，无依赖性，对呼吸中枢无抑制作用，适用于不同原因引起的咳嗽。(2)苯丙哌林(benproperine)：非麻醉性镇咳药，作用为可待因的2～4倍。可抑制外周传入神经，亦可抑制咳嗽中枢。(3)莫吉司坦(moguisteine)：外周性非麻醉性镇咳药，作用较强。(4)苯佐那酯(benzonatate)：丁卡因衍生物，具有较强的局部麻醉作用，抑制咳嗽反射的传入神经。

(二)祛痰药物

祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除效率。祛痰药的作用机制包括：增加分泌物的排出量；降低分泌物黏稠度；增强纤毛的清除功能。祛痰药物种类繁多，其有效性除个别药物外尚需更多循证医学证据。常见祛痰药如下。

1．愈创木酚甘油醚(guaifenesin)：

美国FDA唯一批准的祛痰药物。可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物分泌增多，降低痰液黏稠度，并有一定的支气管舒张作用，达到增强黏液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用[,,]。

2．桃金娘油(myrtol)：

桃金娘科树叶的提取物，属于挥发性植物油，主要成分包括桉油精、柠檬烯及α－蒎烯，常用药物为桉柠蒎和标准桃金娘油。能促进气道和鼻窦黏膜纤毛运动，可用于急性支气管炎、慢性支气管炎和鼻窦炎等疾病[,]。

3．氨溴索(ambroxol)和溴已新(bromhexine)：

两者均属于黏液溶解药，氨溴索是溴已新在体内的代谢产物，破坏类黏蛋白的酸性黏多糖结构，使分泌物黏滞度下降，还可促进纤毛运动和增强抗生素在呼吸道的浓度。

4．乙酰半胱氨酸(N－acetylcysteine)：

可使黏液糖蛋白多肽链的硫键断裂，降低痰的黏滞度。

5．羧甲司坦(carbocistein)：

可使黏蛋白的二硫键断裂，降低分泌物黏滞度。厄多司坦(erdosteine)是其前体药物，口服经代谢产生3个含有游离巯基的代谢产物而发挥药理作用。

6．其他：

高渗盐水及甘露醇吸入可提高气道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流变学，从而促进黏液清除。联合应用支气管舒张剂可提高部分患者的咳嗽清除能力[,]。

十四、中医中药治疗

中医学认为，咳嗽既是肺系疾病中的一个症状，又是独立的一种疾病。慢性咳嗽属于中医学"久咳"、"顽咳"的范畴。

咳嗽病名始见于《黄帝内经》，并在咳嗽的病因认识上，提出"五脏六腑皆令人咳，非独肺也"的观点[]。古人最初对咳嗽分类亦以脏腑命名，这与现代医学慢性咳嗽的解剖学分布观点不谋而合。咳嗽的辩证类型繁多，明代《景岳全书》[]执简驭繁，将咳嗽分外感咳嗽和内伤咳嗽两大类，一直沿用至今。总之，均是肺失宣降，肺气上逆而作咳嗽。

中医中药对咳嗽的治疗有悠久的历史和丰富的经验，临床上可见有些不明原因顽固性慢性咳嗽经中药治疗后缓解的例子。中医治疗慢性咳嗽的优势，首先是以三因制宜为特征，体现高度个体化、精准化的辨证论治；其次是通过多环节、多靶点的复方发挥效应；第三是遵循"急则治其标，缓则治其本"的原则，是一种标本兼治的综合管理模式。用于治疗咳嗽的中药、中药组方和成药品种繁多[,,]。下面介绍几种临床常用的咳嗽证型及方药[,]。

　干咳，痰少黏白，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，起病缓慢。

治法：养阴清热，润肺止咳。

方药举例：沙参麦冬汤(《温病条辨》)加减：沙参，麦冬，玉竹，天花粉，白扁豆，桑叶，生甘草。

　咳嗽声怯，遇寒易发或加重，或伴短气息促，腰酸腿软。

治法：补肺益肾，温阳止咳。

方药举例：小青龙汤(《伤寒论》)合金匮肾气丸(《金匮要略》)加减：麻黄，芍药，细辛，干姜，桂枝，五味子，半夏，地黄，山药，淫羊藿，巴戟天，甘草。

　阵发性呛咳，咳甚时呕吐酸苦水，平卧或饱食后症状加重，可伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛。此证类同胃食管反流性咳嗽。

治法：降浊化痰，和胃止咳。

方药举例：旋覆代赭汤(《伤寒论》)合半夏泻心汤(《伤寒论》)加减：旋复花，赭石，人参，半夏，生姜，大枣，黄连，黄芩，炙甘草。

　咳逆阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，随情绪波动增减，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质黏，口干口苦。

治法：清肺泻热，化痰止咳。

方药举例：黄芩泻白散(《症因脉治》)合黛蛤散(《中国药典》)加减：黄芩，桑皮，地骨皮，青黛，蛤壳，甘草。

　咳嗽阵作，咳伴咽痒，干咳或少痰，咯痰不畅，常因冷热空气、异味、说笑诱发，身无明显寒热。外感常诱发咳嗽加重或复发。舌淡红，苔薄白。

治法：疏风宣肺，止咳化痰。

方药举例：麻黄、紫苏叶、地龙、枇杷叶、紫苏子、蝉蜕、前胡、牛蒡子、五味子。或三拗汤(《太平惠民和剂局方》)合止嗽散(《医学心悟》)加减：炙麻黄，杏仁，桔梗，荆芥，炙紫苑，炙百部，白前，黄芩，甘草。

　症见咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，头痛，苔薄白，脉浮或浮紧。

方药举例：止嗽散(《医学心悟》)＋玉屏风散(《究原方》)。

　症见咳嗽频剧，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏或稠黄，鼻流黄涕，口渴，头痛，舌质红，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

方药举例：银翘散(《温病条辨》)。

目前中医关于咳嗽的治疗多集中在一方一法或专家经验，缺乏严格的循证医学研究数据，证据的级别普遍较低[]。国内中成药品种繁多，但多数停留在对症治疗的层面，有效组分、治疗指征及不良反应均有待进一步明确。对于"病"与"证"的指征不明确，影响中成药的有效使用，很多中成药只描述中医证候，未指出具体适用于哪些病因，亦未明确哪些是镇咳药，哪些是祛痰药。需要今后采用现代医学方法结合中医药理念，挖掘出更多指征明确、疗效肯定的中药复方或单体制剂。

十五、展望

慢性咳嗽作为临床上一个常见问题，对其病因诊断、治疗及发病机制的研究在西方国家已有30余年的历史，在中国进行系统的研究亦有近15年的时间，在咳嗽的诊断、治疗和发病机制方面取得了系列成果。欧美、英国、日本、澳大利亚等相继制定了咳嗽方面的指南，中国于年制定了第一版的咳嗽指南。随着对慢性咳嗽研究的深入，指南的推广应用，中国临床医生对咳嗽病因的认识、诊断和治疗的水平均有了显著的提高。国内已有些单位建立了咳嗽实验室，开展了诱导痰细胞学检查、24h食管pH值－多通道阻抗监测等，设立了慢性咳嗽亚专科和咳嗽门诊。虽然我们在咳嗽领域取得了很大的进步，我们也面临着不少新的挑战。首先，慢性咳嗽作为临床上的最常见问题，越来越成为广大临床医生







































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