2015妊娠期急性心肌梗死处理指南
急性心肌梗死产生在妊娠期间，常致使母亲和胎儿发病率和死亡率升高。和几十年前相比，高龄产妇、流行性肥胖、慢性高血压和糖尿病的高发生率，这些因素让心肌梗死在妊娠期间更加常见。孕妇心源性死亡最常见的两个缘由是主动脉夹层和心肌梗死。
另外，与同年龄的非妊娠女性相比，孕期和产后由于血液呈高凝状态，心肌梗死危险因素的等级由3级增加到4级。得了急性冠脉综合征的孕妇早期如何进行基本的药物医治，美国德克萨斯大学加尔维斯顿医学部的Pacheco教授等对此进行分类讨论，详细论述用药基本原则和相干忌讳，并将结论发表在ClinicalObstetricsandGynecology杂志上。
急性心梗最常见的缘由是动脉粥样硬化斑块(由血小板凝集构成的)破裂致使冠状动脉的急性梗塞。部份梗塞致使非ST段抬高型心肌梗死，完全梗塞引发ST段抬高型心肌梗死。非动脉粥样硬化因素致使的心梗的缘由包括动脉炎、冠状动脉夹层、原发性心肌病、来自左心腔或心内膜炎的栓子、主动脉夹层延伸至冠脉的动脉炎等。
心梗的症状比心绞痛的症状更强烈，一般延续15到20分钟。患者通常主诉胸痛或压迫感(有可能放射到下巴、颈部或前臂)、窒息感、呕吐、腹泻、眩晕。严重的病例可能表现为低血压和心源性休克。
非典型症状在女性患者和糖尿病患者中常见，表现为尖锐的胸痛、无痛性心梗、消化不良、上腹部疼痛等。可疑的临床诊断通常由心电图的改变和心肌坏死标志物的升高来确诊。患者按心电图结果分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。二者的区分决定医治策略的不同。非ST段抬高型心电图通常表现为连续两个导联ST段的压低或T波颠倒，但也可能变化甚微，乃至是正常心电图的初始部份。
ST段抬高型心电图通常显示连续两个导联的ST段抬高，一个新发的或不确定的左束支阻滞，或显示右边胸导联ST段压低(V1到V4)，提示后壁心肌梗死。正常心电图并不能排除冠脉事件，高达18的患者初始心电图正常却产生心梗。
肌钙蛋白I和肌钙蛋白T是心肌坏死最敏感和特异的指标。指标升高表明心肌坏死，某些其他情况也可能使其升高。心肌炎和心包炎，细胞因子类物资损伤心肌细胞，致使肌钙蛋白的渗出，指标上升。心室内部压力升高，例如急性肺栓塞，右心室压力升高或高血压紧急事件中左心室压力急剧升高可能压迫心内膜下小血管，出现弥漫性的缺血和肌钙蛋白渗出。
症状产生小时内，肌钙蛋白在血清中可以检测出，一旦升高，肌钙蛋白会延续个星期。正常妊娠期间，肌钙蛋白不会升高，因此任何升高都被斟酌为异常情况。总之，心梗的诊断基于临床表现，由心电图改变和肌钙蛋白升高支持。
非ST段抬高型心肌梗死的医治
最基本的做法是确保呼吸道通畅，保持血液动力学和心跳节律的稳定。常规给予吸氧医治，延续的胸痛可以舌下含服硝酸甘油，硫酸吗啡碱类或静脉点滴硝酸甘油。右心室壁心肌梗死的案例中使用硝酸甘油是不恰当的，由于硝酸甘油可以显著扩大静脉减轻前负荷。硝酸甘油作用于冠状动脉减轻前后负荷，随之可以下降氧耗。
如果舌下含服无效，可以斟酌静脉给药。吗啡有镇痛、平静的作用，也可以扩大静脉下降前负荷。最近一些研究提出吗啡在非ST段抬高型心肌梗死中使用安全性的问题，由于吗啡的使用可以致使低血压，所以在非ST段抬高型心梗中，吗啡被降为IIa推荐用药。
心动过速和高血压需要用β受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂处理和医治，美托洛尔、阿替洛尔、或艾司洛尔等都可以使用。如果患者表现为延续的胸痛、心动过速或高血压的话，应当首选静脉途径，如果没有这些症状，那末口服给药较好。
若患者表现为收缩压较低(120mmHg)心动过速(心率110次/min)，这种情况下，心动过速作为一种代偿，为了保持足够的心输出量。理想情况下，在这类人群使用β受体阻滞剂之前应当做超声心动图扫描，由于如果心室收缩性严重下落，可以预防心源性休克的产生。
以下患者不适合使用β受体阻滞剂：
①严重的哮喘或慢性阻塞性肺部疾病;左心衰而至的肺水肿;
②收缩压100mmHg;Ⅱ度或Ⅲ度的心脏传导阻滞;
③心动过缓(心率60/min)。
得了反应性呼吸道疾病，延续的心绞痛和心动过速的患者禁用β受体阻滞剂，可以斟酌选用选择性钙通道阻滞剂，例如地尔硫卓和维拉帕米等。心肌梗死患者推荐使用他汀类药物(阿托伐他汀80mg/d)，正由于它们具有抗炎、抗氧化的性质，可以稳定血小板，减少再次梗死的次数，使用进程中很少出现心律失常。虽然他汀类药物在妊娠期间看似安全，但在取得更多数据之前，其实不建议使用。
血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻断剂在前壁心肌梗死且左室射血分数40的患者中获得明显的效果。据报道，血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻断剂可以下降心梗后心室重塑。妊娠期间，由于可能增加先天性畸形和新生儿肾衰竭的风险而被禁用。
抗血小板药物在非ST段抬高型心肌梗死的医治中扮演至关重要的角色。急性心梗中阿司匹林和氯吡格雷的使用最广泛，在妊娠期间也可以运用。与单一使用阿司匹林相比，阿司匹林和氯吡格雷的联合可以下降20的心血管事件。首次应大剂量给药，接下来第二天保持剂量，阿司匹林或氯吡格雷二者任何一方加大剂量并未提示效果更佳。
接受经皮冠状动脉参与医治(PCI)之前，不建议使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂(如埃替非巴肽和阿昔单抗等)。后者在非ST段抬高型心肌梗死医治中，它属于守旧药物，使用的结果并没有得到明确的改良，反而会致使出血率的增加。如果妊娠时接受PCI医治需要使用的话，则可以使用。虽然数据有限，却没有出现致畸性的证据。
临床医生提出的溶栓医治，最经常使用的是普通肝素和低份子肝素。被斟酌为“低风险”或选择守旧医治的患者，依诺肝素优于普通肝素。被认定为“高风险”的患者除最好的药物医治外，在病发小时内应当接受侵入性医治(血管造影术或血管重建术)，普通肝素和低份子肝素效果相同，几乎没有出血并发症。
非ST段抬高型心肌梗死，危险因素分级在选择最好医治方案中十分重要。可使用不同的危险因素分级量表评估患者的等级(TIMI危险评分和GRACE模型)。药物医治失败的患者，TIMI危险评分高，那末在病发小时内应当接受侵入性医治。
评分低的患者最好应接受多种药物联合医治(他汀类、依诺肝素、阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂)，周期性发作或反复发作的心肌缺血可以斟酌心导管参与术。如果低评分组患者接受初期侵入性医治，将会致使更糟的后果，临床上应避免出现。
推荐患者支架植入后1年内必须进行抗凝医治，最近指南推荐低剂量的阿司匹林和替卡格雷联合代替其与氯吡格雷的组合。虽然阿司匹林和氯吡格雷可以在妊娠期间联合使用，但由于存在替卡格雷妊娠时使用的数据，虽然数据不多，还是有证可循。1年后，单一抗凝医治用低剂量的阿司匹林就足矣。
ST段抬高型心肌梗死的医治
ST段抬高型心肌梗死的医治，最重要的干预措施是提供初期的血管重建，实行静脉内溶栓或用PCI替换冠脉支架的植入。
PCI参与技术是再灌注医治的首选。妊娠期间，医院如果没有实行PCI的能力，且孕妇没有绝对禁忌症，临床建议使用重组组织型纤溶酶原激活剂(r-TPA)进行系统性溶栓医治。r-TPA其实不通过胎盘，但可能会致使胎盘后出血。症状产生12小时内溶栓医治效果较好，如果距离症状首发时间超过24小时，则不建议进行溶栓。
ST段抬高型心肌梗死溶栓医治的禁忌症有：
①颅内出血史;
②可疑的主动脉夹层;
③新发的活动性出血;
④重度高血压(不容易控制);
⑤大脑动静脉畸形或脑部肿瘤;
⑥近3个月，头部外伤或缺血性脑卒中发作史;
⑦近2个月神经外科手术史;
⑧近3周内动过大的手术，使用抗凝药或心肺复苏超过10分钟等。
支架植入优于简单的冠状动脉球囊扩大术，PCI利用冠脉造影的造影剂标记病灶，在受损血管处植入支架。临床上支架主要分两大类：金属裸支架(BMS)和药物洗脱支架(DES)。BMS的优点在于植入周内产生内皮化，因此可以下降初期支架血栓形成的风险，缺点在于缺少抗增殖的药物，造成再狭窄的概率较高。
DES可以释放抗增殖的药物，如依维莫司，佐他莫司等可以下降再狭窄风险，但会延迟内皮化。DES需要最少个月的抗凝医治来下降初期构成支架血栓的风险。尽管如此，两种支架都建议抗凝医治1年，以后还是低剂量阿司匹林单一用药，延续毕生。分娩期间，氯吡格雷可能被迫停用，但支架在权衡利弊后也可以植入。
ST段抬高型心肌梗死实行PCI之前的药物医治原则和上述非ST段抬高型心肌梗死大体一致。一般妊娠期间心肌梗死医治的基本原则不变，除血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体阻断剂，他汀类还有所有对胎儿不利的药物。如果患者需要经皮冠状动脉参与医治(PCI)，不应当因斟酌对胎儿的辐射而推延，可以使用腹部屏障限制胎儿射线暴露。
根据美国妇产科协会建议，PCI中射线的数量不到达胎儿射线暴露的上限时整个过程是安全的。荧光镜检查时间应当尽量减少。推荐24孕周后，进行连续电子胎儿监护。一项研究认为地塞米松可以保护心肌细胞免于凋亡，还可以限制梗死面积，但是，另外一项研究却认为它增加梗死的面积。如果恰逢心梗期间早产儿分娩的话，那末使用类固醇类促使胎儿肺成熟是公道的。
有些文献建议如果产生心梗时间超过2周，心肌层已恢复，阴道分娩可能安全，但是这个时间段延迟分娩才是公道的。疏忽严格的时间限制，不管是阴道分娩还是剖腹产，为避免心动过速和焦虑而镇痛反而增加心肌耗氧，分娩期间倍他乐克应当延续使用。如果可以进行阴道试产的话，手术钳和真空吸引器的使用可以缩短产程，减少孕妇的用力。
冠状动脉夹层是非常罕见的情况，但在围产期有冠脉综合征的患者中也应当斟酌存在。在心梗孕妇产后，冠脉造影发现多达35出现冠状动脉夹层，多数产生在产后前两周。夹层通常引发动脉管壁血肿，可能将血管梗塞，抗血小板凝集保持血管开放非常重要。临床表现和左冠脉ST段抬高型心梗类似，最初的基本医治医治也类似。诊断常由冠状动脉造影证实，医治选择冠状动脉支架植入术。
来源：医学论坛
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