北京治疗白癜风的最佳医院 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html
·VAP的定义·
VAP传统英文名为ventilatorassociatedpneumonia，是医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)的最常见类型，而HAP医院内感染。VAP包括入院后、非院外感染潜伏期发生的肺炎；或院内已经感染，但出院后发病的肺炎。一般认为，入院48h后发生的肺炎为HAP；经气管插管或气管切开机械通气48h后，直至撤机拔管后48h内所发生的肺炎为VAP。要注意的是，VAP是人工气道(气管插管和气管切开)和机械通气的并发症，非创伤性机械通气并肺炎属于HAP，但不属于VAP。此外，VAP的核心是人工气道的建立直接破坏了机体的防御系统和免疫功能，而非呼吸机，因此，也有人认为其更确切的名称是“人工气道相关性肺炎”。
·VAP的危险因素·
VAP的发病危险因素可分为与宿主、住院过程和药物治疗三类。由于研究对象、时间、诊断方法、危险因素暴露时间、定植微生物类型的不同，危险因素可以有较大差异。①宿主因素主要包括低白蛋白血症、高龄、ARDS、COPD、支气管扩张症或其他慢性肺部疾病、糖尿病、昏迷或意识障碍、烧伤和创伤、器官功能障碍或衰竭、大量胃液吸人、胃内细菌定植、上呼吸道细菌定植、鼻窦炎等。②住院及药物因素包括受体拮抗药和其他抗酸剂、糖皮质激素(激素)、持续静脉应用镇静剂和肌松剂或麻醉剂、颅内压监测、机械通气2日以上，频繁更换呼吸机气路管道，重复气管插管，留置鼻胃管，仰卧位，转出或转入ICU，前期使用广谱抗菌药物治疗等。
·发病机制·
VAP的病理机制主要为呼吸消化道致病菌的定植，污染的分泌物误吸入下呼吸道，继而感染性微生物在正常状态下为无菌状态的下呼吸道以及肺实质内定植.健康人的上呼吸道通常存在一些正常的非致病性菌，如草绿色链球菌群、嗜血菌属和厌氧菌。由于存在解剖屏障、咳嗽反射、纤毛清除机制和机体固有细胞和体液免疫功能(如白细胞、免疫球蛋白)，健康人的呼吸道很少发现需氧革兰氏阴性菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌。而对于重症患者，尤其是经气管插管接受机械通气的患者，一方面可能是因为许多影响宿主防御机制的因素所致，包括：并发症、营养不良、黏膜免疫球蛋白A的水平降低、蛋白酶产物增加、黏膜层暴露与侵蚀、气道pH值升高以及与急性病变和前期抗生素使用有关的气道细菌受体数目的增加等导致口咽部的菌群可以发生巨大变化，出现革兰氏阴性菌和金黄色葡萄球菌。另一方面由于建立人工气道破坏了呼吸道防御的一般作用及会厌和声门的防御功能，即下呼吸道自我保护能力丧失，导致口咽部污染分泌物以及有时胃内容物误吸的发生。其中意识障碍、胃食管反流、咽反射迟钝及不正常的吞咽功能，均可造成误吸风险。侵犯的病原体向下气道渗透和定植，导致本已受损的肺细胞免疫和体液免疫机制受到破坏，最终导致VAP的发生。
·诊断·
目前尚无公认的VAP金标准诊断标准。一般认为肺内出现新的或进展的浸润影，且同时存在以下两种以上症状：发热、中性粒细胞增多（10×/L）或减少（5×/L）、脓性痰；我国年制定的VAP指南将体温38°C或体温36°C均作为诊断标准之一。一方面各国的指南都强调下呼吸道分泌物培养在诊断HAP/VAP时的重要性，因其不仅协助诊断，还有助于临床医生合理选择抗菌药物,但其对预测患者预后无益。
另一方面为提高诊断的敏感性和特异性，多数指南也推荐使用临床肺部感染评分（clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS）帮助诊断HAP/VAP。CPIS可较为准确地判断机械通气患者是否罹患VAP，且在美国、加拿大和英国指南中被用作经验性停用抗生素的判断标准(CPIS大于6分符合诊断)。
·基于MDR菌感染风险的患者分级·
（1）年美国ATS/IDSA指南制定了5项MDR菌感染危险因素，如患者为早发型HAP/VAP（入院时间≤4天），且无任何MDR菌感染危险因素，则该患者MDR菌感染风险较低，可选择较为窄谱的抗生素经验性治疗；如患者为晚发型HAP/VAP（≥5天），或存在任一MDR菌感染危险因素，则该患者MDR菌感染风险较高，需选择针对MDR菌的广谱抗生素治疗。（2）年加拿大指南提出了不同的HAP/VAP分型和经验性抗生素治疗策略。该指南首先对患者病情严重程度进行评估，评估标准包括5项：低血压、需气管插管、脓毒症、肺内迅速进展的浸润影和终末器官功能障碍；具备任一因素及以上者为重症患者，没有这些因素者为轻、中症患者。在此基础上，再根据有无机械通气，住院时间长短，及过去90天内有无抗生素治疗史将HAP/VAP患者分成两大类共5种类型。第一大类是没有机械通气的患者，共3组：①轻、中症，住院时间5天，且过去90天未接受过抗菌治疗；②轻、中症，但住院时间≥5天、或过去90天曾接受过抗菌治疗；③存在任一重症因素。第二大类是气管插管并行机械通气的患者，共2组：④轻、中症，住院时间5天，且过去90天未接受过抗菌治疗；⑤存在任一重症因素，或住院时间≥5天，或过去90天曾接受过抗菌治疗。①和④两个组被认为是没有MDR菌感染风险的，推荐抗生素相对窄谱；而②、③、⑤三个组被认为是存在MDR菌感染风险的，推荐广谱的、有抗假单胞菌效果的抗生素，必要时需加用针对MRSA的抗生素；③和⑤组的抗生素还需覆盖军团菌。
·VAP的预防·
有多种预防VAP的建议措施。机构或ICU可以通过使用VAP集束化管理策略，综合性的降低VAP的发生率。VAP预防的集束化策略包括:抬高床头、洗必泰护理口腔、预防应激性溃疡、预防深静脉血栓形成、每日镇静评估和自主呼吸试验。此外，手卫生、人工气道护理（气切＞经口插管＞经鼻插管）、呼吸机管路管理（不随意呼吸机管路）、人工气道持续时间以及胃肠道管理均可影响VAP的发生率。
·VAP的治疗·
选择合适的抗生素取决于机械通气的持续时间。晚发性VAP（4天）需要广谱抗生素，而早发性VAP（≤4天）可以用窄抗生素治疗。在起始经验性治疗的原则上，因为延迟开始抗生素治疗可能会增加VAP的过度死亡风险，因此所有指南的意见均推荐在24h内给予充分的起始治疗，并推荐在起始治疗后根据病原体培养结果和患者对起始治疗的临床反应进行评估，以决定是否进行调整如降阶梯治疗以减少耐药性的出现。
·小结·
VAP在危重患者中发生率高，发病率高。诊断VAP的主要障碍是缺乏金标准，因此，VAP仍然是一种不明显的临床综合征。有足够的证据表明VAP是可以预防的，医院可以降低VAP率。病原体培养结果不仅限于诊断，还要应用于调整抗生素治疗。当怀疑VAP而使用经验性抗生素的会出现抗生素的过度使用、耐药性的出现、不必要的不良反应和潜在的毒性。VAP治疗的主要目标是早期使用适当剂量的抗生素，然后根据病原体培养结果和患者的临床反应降低剂量。临床医务工作者需要进一步优化抗生素的选择、剂量和持续时间，以提高针对致病病原体的疗效，并获得最佳临床结果。
·参考文献·
[1]机械通气/朱蕾主编.一4版.一上海：上海科学技术出版社，.1(.2重印)ISBN-7---0[2]施毅.医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(年版)[J].中华结核和呼吸杂志,,41(04):-.[3]李培,施毅.医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊治指南解读[J].中国循证医学杂志,,15(07):-.[4]SpaldingMC,CrippsMW,MinshallCT.Ventilator-AssociatedPneumonia:NewDefinitions.CritCareClin.Apr;33(2):-.doi:10./j.ccc..12..EpubJan18.PMID:;[5]MeterskyML,KalilAC.ManagementofVentilator-AssociatedPneumonia:Guidelines.ClinChestMed.Dec;39(4):-.doi:10./j.ccm..08..PMID:.[6]KalanuriaAA,ZiaiW,MirskiM.Ventilator-associatedpneumoniaintheICU.CritCare.Mar18;18(2):.doi:10./cc.Erratumin:CritCare.;20:29.Zai,Wendy[correctedtoZiai,Wendy].PMID:;PMCID:PMC.[7]LetchfordE,BenchS.Ventilator-associatedpneumoniaandsuction:areviewoftheliterature.BrJNurs.Jan11;27(1):13-18.doi:10./bjon..27.1.13.PMID:.[8]ChangI,SchiblerA.VentilatorAssociatedPneumoniainChildren.PaediatrRespirRev.Sep;20:10-16.doi:10./j.prrv..09..EpubSep25.PMID:.[9]CoppadoroA,BellaniG,FotiG.Non-PharmacologicalInterventionstoPreventVentilator-AssociatedPneumonia:ALiteratureReview.RespirCare.Dec;64(12):-.doi:10./respcare..EpubSep24.PMID:.[10]Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,,(4):-.[11]VijayG,MandalA,SankarJ,KapilA,LodhaR,KabraSK.VentilatorAssociatedPneumoniainPediatricIntensiveCareUnit:Incidence,RiskFactorsandEtiologicalAgents.IndianJPediatr.Oct;85(10):-.doi:10./s---8.EpubApr4.PMID:;PMCID:PMC789.[12]MastertonRG,GallowayA,FrenchG,etal.Guidelinesforthemanagementofhospital-acquiredpneumoniaintheUK:reportoftheworkingpartyonhospital-acquiredpneumoniaoftheBritishSocietyforAntimicrobialChemotherapy.JAntimicrobChemother,,62(1):5-34[13]RotsteinC,EvansG,BornA,etal.Clinicalpracticeguidelinesforhospital-acquiredpneumoniaandventilator-associatedpneumoniainadults.CanJInfectDisMedMicrobiol,,19(1):19-53·往期文章推荐·
?第38期‖人工气道的固定、湿化以及痰液吸引
?第37期‖气管插管与气管切开患者的气囊管理
?第36期‖气管插管与气管切开的并发症
?第35期‖气管切开套管拔除的时机判断与流程
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.gzkgy.com/wahl/874241.html
