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什么是BPPV症状学的基础？

---位置性重力流体动力学

随着临床对BPPV更多发现和更深入认识，我们发现除了占多数的经典型BPPV现象，还有各种各种不能完全用经典型BPPV解释的新出现甚至有争议的BPPV现象。如何理解各种类型BPPV出现的现象？耳石颗粒似乎不仅出现在经典BPPV的半规管位置，还出现在非经典BPPV的半规管位置，这中间有什么规律可循？这里尝试从重力流体动力学的角度来探讨BPPV症状产生的可能基础和机制。

到目前为止根据案例和文献报告，我们看到这样一些特点：（1）耳石颗粒或碎片可在多个不半规管部位出现或停留。例如可在半规管长臂、短臂、前庭，甚至长臂的不同部位，短臂的不同部位，即便是顶石症，也可以粘附在嵴顶不同部位和不同侧面。（2）BPPV可以出现多种不同组合。根据管石症和顶石症理论，三个半规管可以出现6种不同组合的表现，除了前半规管的顶石症还没有案例报告外，其他均有临床报告。（3）头位改变产生了新的耳石颗粒停留部位。根据解剖特点，在直立体位容易使耳石颗粒和碎片停留的半规管部位，由于多种形式的头位改变造成了新的可能使其停留的部位。这就造成了BPPV类型的多样化和症状的多变性。

位置性重力流体动力学变化

BPPV临床表现的病理生理机制来源于位置性重力流体动力学。这是由重力在一定位置条件下形成的流体动力学。一方面在运动条件下当内淋巴在半规管内流动时遵循机械流体动力学的基本生理原则和规律，另一方面由于耳石颗粒和碎片造成的重力敏感性，当处于不同头位时由重力引发的流体动力学又具有与运动时机械流体动力学某些不同的特点。

引发BPPV的位置性重力流体动力学的几个重要因素如下。

（1）耳石颗粒的初始位置和诱发位置：耳石颗粒的位置至关重要。只要能够让耳石颗粒停留，几乎任何位置都有可能。当处于静止位置时，耳石一般停留在半规管的底部。例如直立位时，耳石颗粒容易停留在后半规管靠近壶腹端的长臂内。因为这个位置在直立位时最低便于耳石停留。原则是：耳石在起始位置总是在相应半规管的最底部。在诱发部位耳石总是沉入到相应半规管的最底部。

（2）头的初始位置和诱发位置：垂直半规管在不同头位引起的流动方向不同。常见的后半规管管石症大多数位于靠近壶腹端一段的管道，可能跟后半规管的解剖形态有关，在靠近嵴顶处可能有一段与嵴顶平行但比嵴顶较低的管道，直立位时是底部，耳石容易在此停下来。而作Dix-Hallpike时头后悬就使底部变高，耳石颗粒产生离壶腹运动，产生兴奋性电反应。只有耳石颗粒在远端臂时，这个头位才会产生向壶腹流动，发生抑制性电反应，因此眼震强度低时间长。当远端臂处于下坡而且有足够垂直度可能会推动耳石向下移动朝向壶腹，否则可能落回至总角。但这些推测还需要更多的研究验证。

（3）重力驱动力的大小：取决于管腔大小，压力大小，流速大小等因素。根据来自Pascal和Stevino’s流体物理原理和数学模型的规则，管石症和顶石症表现可以很不同：在狭窄管道中像活塞那样起作用的固体物质比相同质量放置在嵴顶上时能够产生更多的压力。此外，管道直径和内淋巴液体压力所产生的机械效应与横截面面积比成反比，这些位于管道的颗粒比位于靠近壶腹或附着于嵴顶的颗粒在克服嵴顶阻力方面的效力25倍。

（4）耳石团块大小。根据数学模型，位于嵴顶中心平均大小的耳石可以引起30pl的嵴顶体积性位移导致2度/秒的眼震，这是引起感觉的功能阈值。较大的耳石或多个耳石可以产生较大嵴顶体积性位移导致较明显眼震。

（5）在半规管内的流动。数学模型发现平均大小的耳石在通过较宽的壶腹时无压力变化，大约需要5秒钟产生反应。耳石通过狭窄半规管管道时的压力增加，流速增快，潜伏期缩短。

因此BPPV变位试验的潜伏期，眼震强度和持续时间可能与管道宽窄，耳石大小，耳石在半规管内的位置，等多个因素相关。例如，LC-BPPV变位试验潜伏期的差异取决于耳石的起始位置，是位于管道内还是壶腹内。

位置性重力流体动力学的症状特点

症状特点与耳石是在管道内流动还是粘附在嵴顶上密切相关。

1.管石症病理生理机制的关键在于耳石在管内随重力所能移动的长度。移动的长度决定了刺激的时间长度。当头部改变位置时，物质重力迁移到运动停止时所在的半规管位置。也就是说，头位改变时耳石靠重力移动，一般停留在耳石停止运动时所在的半规管位置。这时刺激停止，嵴顶恢复中性位置。因此管石症对半规管前庭感受器产生的是脉冲性瞬时刺激。管石症是依靠耳石在管内重力移动产生的流体动力学引起的刺激，因此耳石在管内随重力所能移动的长度就决定了刺激的时间长度。而这个移动长度是限制在半规管的半圆长度内，很有限的。这就决定了管石症引起的重力流体动力学改变时很有限的，不可能是持续性，只能是瞬时性。典型的管石症性位置眼震是突然发作，强烈但短暂的。影响因素很多，例如：移动路程的长短，活塞漏的多少。

2.顶石症病理生理机制的关键是粘附的耳石颗粒使嵴顶承受持续性刺激。嵴顶密度恢复正常的时间决定刺激的长短。当耳石颗粒粘附在嵴顶上时，嵴顶偏转是由于耳石颗粒的质量使嵴顶密度高于内淋巴，这种刺激是持续性的，类似于持续性角加速度致使嵴顶持续偏转直至耳石脱落使嵴顶回复正常密度。此外，耳石颗粒移动对嵴顶造成持续性压力，重力推动耳石颗粒朝向嵴顶，嵴顶弹性变形以及内淋巴粘滞性和摩擦性对重力的抵抗，这些力之间的平衡使耳石颗粒产生较长时间作用于嵴顶。顶石症的位置性眼震的发生不突然，不够强烈，可在诱发位置持续存在，或者由于适应机制而逐步消失。影响因素很多：例如：耳石团块的重量；是否粘附在嵴顶的尖部；在什么部位更有作用。

3.介于经典管石症和顶石症之间移行部位的耳石症病生理机制。位置性重力流体动力学方向是决定临床症状的关键。这些部位的耳石症由于介于经典性管石症和顶石症部位之间的移行区间，容易受局部因素影响，有时既可表现为管石症也可表现为顶石症，取决这个移行区间的位置性重力流体动力学方向。主要表现在有较长距离的长臂，这与长臂近端和远端的结构差异有关。

例如：由于水平半规管长臂的结构特点，造成前臂（长臂前部）和后臂（长臂后部）与重力方向之间的差别，水平管的前部是从壶腹部移行过来的，因此平行延伸一段后才转折朝后形成半圆使另一端与椭圆囊相连接，大约45-90度差别。这个平行移行部向后的转折点是大概的分界（没有确切的解剖分解标志），由此分成前臂和后臂。因此造成某些位置的耳石颗粒在不同位置时的内淋巴流动方向不同，因此产生不同的兴奋性和抑制性。例如，前臂耳石向前部移动则变成背地性眼震，可因头位变化重新落回到长臂后部，那么背地性眼震则是一过性的。如果前臂耳石向前部移动滚入嵴顶则产生持续性背地性眼震。也可由于反复翻转后从嵴顶上掉下来，又变成向地性眼震，完全看耳石在前臂的位置，重力方向，以及滚动方向。又因直立头位和仰卧头位的不同，向健侧和患侧的不同反转，产生不同位置性流体动力学改变。

4.短臂结石的可能病理生理机制。短臂由于直接与椭圆囊相连相通，因此短臂耳石可以通过壶腹端椭圆囊一侧的开口直接归位。（1）后半规管短臂耳石症。如果短臂内有有耳石颗粒，在Dix-Hallpike变位试验时，耳石颗粒可以朝向嵴顶滚动，如果粘附于嵴顶与长臂管侧顶石症类似。但在坐起来时常有短暂不稳的主诉，可能是后半规管短臂内慢性管石症引起。（2）水平管短臂耳石症。耳石颗粒或碎片落入水平半规管短臂，理论上说可以直接掉在嵴顶上引发背地性水平眼震，在SupineRoll变位试验转向对侧可能掉出来，因此可没有眼震产生。

BPPV诊治时应考虑的问题

只有理解所有产生BPPV症状学的理论基础和框架才有可能从整体上去把握各种典型和非典型BPPV的的临床表现和诊断（详见下表）。根据以上位置性重力流体动力学在不同BPPV类型的病理生理机制，诊治BPPV时应考虑以下一些方面的问题。

1.耳石颗粒位置的变化。（1）耳石颗粒的起始位置。例如检查之前是坐位？在翻转开始前是仰卧位？（2）耳石颗粒的诱发症状的位置。例如变位试验后悬头位时耳石颗粒的位置？翻转之后耳石颗粒的位置？

思考框架是：耳石颗粒在起始位置总是在相应半规管的最底部。在诱发部位耳石颗粒总是沉入到相应半规管的最底部。

2.头位的变化。头位的变化造成什么样的耳石颗粒运动？相对于嵴顶产生什么样的位置性重力流体动力学方向？可能产生什么样的位置性眼震？

3.位置性眼震的特征。位置性眼震最重要的特征包括：眼震方向，时间过程，眼震强度，持续时间，潜伏期。

4.当位置性眼震特征不典型时或复位治疗失败时需要考虑多种影响因素。这些影响因素可能涉及以下10个方面：

（1）耳石颗粒移动路程的长短，

（2）活塞漏的多少，

（3）耳石团块的重量，

（4）是否粘附在嵴顶的尖部，

（5）在什么部位更有作用，

（6）膜迷路的形态学，

（7）半规管空间位置，

（8）半规管弯曲度的半径，

（9）壶腹嵴与垂直重力平面之间的角度，

（10）其他几何特征

参考文献：

详见田军茹：眩晕诊治问与答一书。人民卫生出版社，.

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