作者：祁晓媛宋宁张赛顾平杨旭
单位：医院神经内科、医院（北京大学航天临床医学院）神经内科
编者按据统计，约有20-30％的老年人常会遭受头晕/眩晕的困扰，且其患病率随着年龄的增长而增加。大量随机对照试验研究表明，前庭康复训练（Vestibularrehabilitationtherapy，VRT）可有效地提高患者的前庭觉、视觉和本体觉对平衡的协调控制能力，促进中枢神经系统的代偿功能，从而减轻或消除病人的头晕、眩晕和平衡不稳症状，最终达到前庭康复状态。随着前庭疾病临床诊治水平的提高及其相关中枢代偿机制的研究深入，近年来VRT也得到了快速的发展。（1）VRT机制：其机制包括修复、替代/适应及习服，通过中枢神经系统与前庭系统的可塑性和功能代偿来实现，通过皮层、脑干及小脑通路的代偿而再实现眼动及姿势的稳定性。（2）评估-个性化方案：前庭疾病可以自然恢复，但通常并非为最佳结果。因为这种自发的动态代偿具有其局限性，所形成的代偿模式/策略并不一定最适合患者的功能恢复及生活质量的改善，诸如视觉的过度依赖，限制头动来代替一些丧失的前庭功能(VOR)、头部及躯体运动时闭眼或眨眼等并不利于改善患者的生活质量，在某些情况下甚至可以导致较严重的后果。因此，使用更具有针对性的前庭测试进行前庭系统的代偿过程评价是很重要的。获得最佳前庭康复常需考虑到每个特定患者的感觉、运动和认知模式因素，进行激励患者、纠正适应不良行为策略，提供最佳康复策略。在前庭康复方案制定前，必须对患者进行全面地评估，才能制定出最适合患者的个性化前庭康复方案，从而提高疗效。（3）训练内容：其中眼动训练及姿势控制训练等是VRT的主要手段，目的是通过一系列有针对性的个体化康复训练方案（包括VOR、VSR训练及习服等策略）以提高患者的前庭觉、视觉和本体觉对平衡的协调控制能力，提高中枢神经系统的代偿功能。近年来，前庭康复方面取得了很大的进展，包括外周前庭功能减退，良性阵发性位置性眩晕（BenignParoxysmalPositionalVertigo，BPPV），PPPD，VM，多发性硬化（MultipleSclerosis,MS）和脑震荡的治疗等。临床上，不同的前庭病变有不同的使用方式，VOR适应训练用来代偿单侧前庭病变患者；BPPV需要有经验的医生提供手法复位；另一大类将涉及运动视觉敏感的前庭疾病患者，包括视觉眩晕、空间和运动恐惧症、空间和运动不适或持续性姿势知觉性眩晕，前庭脱敏习服训练为治疗带来希望。在此背景下，本文就VRT的机制、治疗进展、临床应用等方面分别进行一综述，以飨广大读者。关键词：前庭康复；前庭代偿；适应；替代；习服
3.外周/中枢前庭疾病的前庭康复
近年来，前庭康复方面取得了很大的进展，包括外周前庭功能减退，良性阵发性位置性眩晕（BenignParoxysmalPositionalVertigo，BPPV），PPPD，VM，多发性硬化（MultipleSclerosis,MS）和脑震荡的治疗等。临床上，不同的前庭病变有不同的使用方式，VOR适应训练用来代偿单侧前庭病变患者；BPPV需要有经验的医生提供手法复位；另一大类将涉及运动视觉敏感的前庭疾病患者，包括视觉眩晕、空间和运动恐惧症、空间和运动不适或持续性姿势知觉性眩晕，前庭脱敏习服训练为治疗带来希望。3.1外周前庭功能减退（PeripheralVestibularHypofunction）美国物理治疗协会于年发布了前庭功能减退患者前庭康复的临床实践指南，指南指出，（1）临床医生应为急性或亚急性、慢性单侧前庭功能减退及双侧前庭功能减退的患者提供前庭康复服务(I级证据A级推荐)。（2）虽然目前尚无确凿证据来确定外周前庭功能减退患者的最佳剂量和特定锻炼，但已有明确的证据表明，有指导的、针对性的锻炼计划可以改善功能障碍和实现患者个人目标，临床医生应提供有针对性的前庭康复运动(II级证据B级推荐)，针对性训练可能包括：凝视稳定锻炼以改善前庭眼反射（VOR）增益，视动锻炼以改善视敏度，习服锻炼以改善身体运动的敏感性，以及身体摇摆控制有关的活动，以改善一般的站姿和步态。（3）对于单侧或双侧前庭功能减退的患者，反对单独提供扫视或平滑跟踪(没有头部运动)作为稳定凝视的特定训练(I级证据A级推荐)。（4）急性/亚急性前庭功能减退患者前庭康复训练每天至少3次，每天至少12分钟，慢性前庭功能减退患者每天至少20分钟。(V级证据D级推荐)。（5）外周前庭功能减退（单侧和双侧）患者停止前庭康复的原则：理想状态下，患者不在有症状，已经达到治疗目的，或者疗效到达平台稳定期可以作为停止前庭康复治疗的理由(V级证据D级推荐)。但患者依从性差，临床状况持续恶化或者具有波动/不稳定性的前庭功能状态（如前庭神经鞘瘤、自发性眩晕发作、未修复的外淋巴漏、活动性梅尼埃病），以及肌肉骨骼、神经、心脏、视觉、认知、心理、残疾等共病问题，妨碍前庭康复治疗进展可视为康复停止的因素。（6）几个影响前庭康复结果的不良因素，包括起病时间较长、长期使用前庭抑制药物以及患者存在偏头痛、外周神经病变和焦虑等合并症。另外，年发布的有关梅尼埃病（Ménière’sdisease,MD）治疗的国际共识建议，MD发作期避免前庭恢复训练，发作间期应优先使用前庭康复训练(B级推荐)。尽管最近Cochrane使用偏向风险工具对文献进行回顾，不能得出前庭康复对平衡和头晕相关的生活质量有积极的影响，但其研究了前庭康复对包括MD在内的所有单侧外周前庭功能障碍的影响，它是一种安全的治疗选择，可能有效，特别是对有跌倒风险和其他合并症的患者。3.2良性阵发性位置性眩晕（BenignParoxysmalPositionalVertigo）美国耳鼻咽喉科学会-头颈外科基金会发布的最新BPPV临床实践指南指出，（1）应通过Dix-Hallpike和roll试验诊断BPPV，采用Epley法或Semont(Liberatory)法治疗后半规管BPPV。不建议对后半规管BPPV患者行耳石复位（CanalithrepositioningproceduresCRPs）术后体位限制（IA级推荐）。（2）水平半规管管石型BPPV可采用Barbecue或者Gufoni法；水平半规管壶腹嵴型BPPV则需使用改良Gufoni法或者摇头法。强迫卧位法，是另一种已被发现对水平半规管BPPV有效的治疗方法，水平半规管管耳石症健侧强迫卧位，壶腹嵴型患侧强迫卧位。它可以单独进行，也可以配合其他动作进行。有大量的文献证明，CRPs优于前庭康复治疗，两种适合BPPV的前庭康复的习服训练是Cawthorne-Cooksey和Brandt-Daroff训练。这种习服训练适用于不适合或拒绝CRT、行CRT治疗后不能恢复的患者，如存在残余障碍，或诊断为外伤后BPPV、存在多个半规管受累的患者以及那些跌倒风险增加的患者(如老年人)。3.3持续性姿势-知觉性头晕（PersistentPostural-PerceptualDizziness）证据显示，对PPPD患者的治疗有用的前庭康复技术包括教育，减少威胁，整体放松/专注训练，逐步习服，平衡训练以及视觉/视动运动脱敏。研究表明，联合使用抗抑郁药物、认知行为疗法和前庭康复治疗，可使PPPD眩晕持续减少78%(1年)。尤其进行前庭康复与行为认知疗法（cognitivebehavioraltherapy,CBT）结合，并在药物的支持下，可以帮助患者摆脱不良症状的恶性循环，使患者重新获得日常生活的独立性。表3列出了几种可用于治疗PPPD及其行为并发症的物理疗法和认知行为疗法策略。3.4前庭性偏头痛（VestibularMigraine）前庭偏头痛是头晕的常见原因，但是在治疗上一直缺乏共识。年一项美国埃默里大学荟萃分析显示，从目前的证据来看，关于前庭康复在改善VM患者主诉和平衡方面的作用还没有定论。虽然所有研究都显示出改善，但大多数研究没有对照组，受试者经常伴发其他诊断，而且，并不是所有的研究都是前瞻性的，论证强度低。因此，需要更多的RCT研究以证实前庭康复在减轻VM患者前庭症状方面的效果。3.5多发性硬化（MultipleSclerosis）最近，有一些关于MS患者前庭康复疗效的随机对照研究。Hebert等人研究了前庭康复对诊断为非卧床的MS患者的疗效，并指出无论是脑干还是小脑损伤，这些患者在平衡、头晕、疲劳和健康相关的生活质量方面都有明显改善，前庭康复的内容包括行走时伴或不伴头部运动，扫视，平滑跟踪，凝视固定训练、站立在不同的表面和基于移动的平衡训练。在另一个随机对照试验中，Ozgen等人证实了前庭康复计划在MS患者的平衡、生活质量和功能恢复的效果，在这项研究中，前庭康复包括凝视稳定性训练，静态和动态平衡训练，习服和步行训练，这些训练通过多变的姿势，支撑类型和大小的不同，躯干和手臂的姿势，视觉输入和目标距离来进行改善和提高前庭功能恢复。4.前庭康复治疗的展望
4.1虚拟现实技术（VirtualReality）虚拟现实(VirtualReality)是一种人与计算机之间的接口，它包括通过视觉、听觉、触觉、嗅觉和味觉等各种感官渠道进行实时模拟和交互。利用虚拟现实技术的康复系统是近年来研究和发展起来的，与可穿戴计算机相结合。在最近的一项针对单侧前庭功能减退患者的随机试验中，头戴式显示器（head-mountdisplay,HMD）组的姿势控制、VOR增益、头晕和平衡程度均有改善，提示HMD的治疗有效性。在另项慢性轻度残疾的Meinere患者中使用包括眼/头训练在内的虚拟现实，经4周的训练后，姿势控制得到改善。Robitaille等人建议虚拟现实执行期间执行双重任务，可以最佳地识别脑震荡急性期后的步态异常。Park等研究表明，结合眼球跟踪器和HMD的虚拟现实设备在提供前庭康复的同时，可以提高目标导向的注意力和激活大脑网络。此外，虚拟现实同时刺激多个感官可以提高康复效果，并有助于治疗视性眩晕患者。早期型号的虚拟现实设备由于设备昂贵和场地较大很难普及，但最近那些相对便宜和简单的设备(如头戴虚拟现实设备)进行训练似乎有效，且实用性强。相信，进一步进行虚拟现实技术在临床有效性的研究的深入，希望在不久的将来能够为临床医师的前庭康复治疗提供更为科学的治疗决策。4.2加强型前庭康复技术随着年龄的增长，注意力分配的障碍会增加摔倒的风险。给予双重任务即同时执行平衡任务和认知任务的注意力竞争的康复技术，可以改善患者的随意姿势控制，为了达到最佳效果，认知任务可以是低要求的(包括心算)，也可以是高要求的(空间记忆)。电触觉刺激+前庭康复相结合，可以用于治疗氨基糖苷类耳毒性患者的双侧前庭功能减低，甚至是单侧前庭功能低下。Gabilan等进行水上理疗+前庭康复相结合研究，所有的康复训练都是在游泳池里进行的，包括各种任务，以及在颠簸中的平衡控制，发现可以治疗一部分慢性头晕伴UPVD患者，研究发现，这些参与者的DHI得分减低，姿势图的身体位移减少，对头晕强度的自我感觉也明显降低。近年来，前庭康复的治疗虽然获得了极大的发展。然而，由于许多前庭疾病尤其中枢前庭病变的发病机制、病理生理、发病后的中枢的静态代偿、动态代偿的相关理论尚不清楚；而且，鉴于目前的外周/中枢前庭技术评估的局限性及前庭康复医师/技师的匮缺等因素，使得进一步的进行精准前庭康复治疗还还任重而道远！相信，随着前庭评价/康复的新技术、新方法发展，进行更多基于循证证据的临床前庭康复疗效评价的研究，一定能够为这些外周/中枢的前庭功能障碍患者提供最佳且具有个性化的前庭康复方案，从而有助于患者尽早回归社会，更快地恢复正常的生活及工作。本文版权归中国中药协会脑病专委会眩晕学组所有，欢迎转发，禁止复制转载！如有转载需求，请联系中国中药协会脑病专委会眩晕学组办公室-。
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