血液动力学直立性头晕眩晕

（HemodynamicOrthostaticDizziness/Vertigo，HODV）

直立时的头晕或眩晕是常见症状。人们认识这个症状已经有近年的历史了，临床曾经使用各种不同的术语描述与之相关或类似的症状，也引起了不少混乱。为了避免类似术语的混乱使用，年第29届Barany协会会议上决定启动制定直立性头晕眩晕分类。经过详细查阅先前已有的参考文献，分类工作小组结合临床和研究的实际应用认真分析了其传统术语与现代发展等情况，在两年期间反复讨论初步建立了血液动力学直立头晕眩晕的概念和术语。在此基础上提出了血液动力学直立头晕眩晕的ICVD诊断标准的讨论稿，进一步拓展了前庭疾病国际分类所涵盖的内容。

以前我们分别介绍了HODV的ICVD诊断标准（讨论稿）和HODV的流行病学与鉴别诊断。这期我们介绍有关HODV病生理机制方面的讨论。

（三）HODV的病生理机制讨论

血液动力学直立性头晕眩晕的两个常见原因：OH与POTS

直立性头晕眩晕病人在站立或抬头偏斜试验时观察到的两个常见现象是血压降低或心率增高。源自交感神经去甲肾上腺素释放不足引起的直立性OH为神经源性OH，是交感神经性肾上腺素能衰竭所介导的周围血管运动反应，通常伴有糖尿病或非糖尿病自主神经病，神经退行性疾病例如巴金森氏病或多系统萎缩，以及原发性自主神经衰竭。但也有一些非神经源性病因所导致的OH，例如药物，血容量减少，去调节或全身感染。这类为非神经源性OH。

POTS也是直立性不耐受的常见病因。鉴于心率在直立体位时每分钟增加30多次并出现直立性症状而定义。POTS出现的年龄大多在15-50岁之间，女性多于男性约5：1。POTS的病生理复杂多源，部分可归因于循环系统去神经支配，高肾上腺素能状态，血容量不足，外周血液积聚，或长期卧床休息。一些POTS病人含有抗神经节（α3）乙酰胆碱受体抗体，可能是自身免疫性自主神经病的一种有限形式。过度换气和心理因素可能参与POTS病理生理学的构成。

血液动力学直立性头晕眩晕的病生理

直立性头晕眩晕发生于脑灌注严重受损的OH病人。脑灌注低下产生于血压严重降低时脑自动调节衰退的病人。收缩压的自动调节范围通常在80-毫米汞柱，尽管血压有变化，但脑血流仍保持不变。POTS症状源于脑灌注减少和交感活性降低。但POTS病人的直立性头晕类似于在OH组所观察到的，可能因脑灌注降低导致。虽然直立性头晕被认为是脑血流急性降低的结果，直立性眩晕的机制知之甚少。眩晕通常是前庭系统内病理性不对称的结果。如果小脑或内耳的前庭结构遭受来自于局部血管系统变异引起灌注压力的不对称下降，例如左-右不对称可产生旋转的感觉。‘全脑’低血压在血流有限的血管狭窄情况下可能引起‘局灶’短暂脑缺血发作[53]。最近一个研究发现30%严重OH病人在直立体位挑战时出现旋转性眩晕和下向眼震。这些结果提示直立性眩晕可由源自低灌注的小脑功能障碍引起。但有些病人表现为伴或不伴旋转成分的下向与水平混合性眼震，可能因前庭系统的不对称性兴奋或绒球的去抑制，两者均可由一过性低灌注引起。

直立体位时的心血管自主神经调节

从坐位或仰卧位站起来时引起重力性血容量再分配以及下肢和内脏静脉容量系统中-ml血液的汇集。液体的这个转移可导致静脉回流、每搏输出量和心输出量降低。心脏和血管的交感神经传出增加以及心脏迷走神经活性降低以应对这些变化。这些自主神经调节增加血管张力，心率和心脏收缩，并稳定动脉压。下肢骨骼肌在站立时收缩以防止过多血液汇集增加心脏静脉回流。如果不发生快速自主神经调节，直立体位会因此最终导致头晕、头晕/眩晕甚至晕厥。直立体位时最常见的自主神经反射是压力反射，卸载动脉或心肺压力感受器导致心率增加，肌肉交感神经活动和四肢血管收缩。

前庭系统在自主神经调节中的作用

前庭系统是自主神经系统的一个重要调节者并且涉及姿势相关性血压调节。迷路感受器的刺激改变血管收缩的交感性传出放电并通过动脉血管床的血流改变。因此，有意识的动物模型在双侧迷路切除后抬头偏斜中可发生时血压下降，但这种损害是一过性的。相反，中枢前庭神经病变可造成长时间姿势相关性心血管反应损害。虽然切除小脑背蚓部并不影响血压调节，但合并小脑舌叶损害的双侧迷路切除可使猫在抬头偏斜时产生低血压，试验结束时前庭传入去除一个月后血压调节缺损持续存在。这些发现产生如下结论：外周前庭系统损害后心血管反应恢复源自中枢性神经系统的可塑性，产生这种适应性取决于小脑舌叶的整合。前庭核复合体的自主神经区位于前庭外侧核下端，由部分前庭内侧核与前庭下核构成。累及这些前庭核的病变使猫在抬头倾斜时产生持久性快速调节血压能力丧失。腹外侧延髓上端在血压调控中起主导作用。刺激腹外侧延髓上端产生较大血压增高，腹外侧延髓上端的活动性受到压力反射感受器活动性的抑制。此外，此部位双侧毁损或抑制产生血压重度下降，类似于横断颈髓后以及去除压力反射感受器后所观察到的。

前庭疾患可引起血压动力学直立性头晕眩晕

与cVEMP正常者相比，cVEMP丧失病人在主动站立时的OH发病率较高。这提示耳石器官在心血管自主神经功能中所起的作用。急性单侧外周前庭神经病（前庭神经炎）在姿势改变时也出现心血管自主神经功能损害。这些病人可出现症状性POTS和OH以及在站立时低-中频心率变异性试验无增高。但这些症状仅在急性期明显。BPPV病人偶尔出现非特异性头晕伴姿势性头昏，尤其从坐位站起来时，即使适当的半规管复位治疗已成功去除了脱落的耳石颗粒。残余头晕类似于OH病人所报告的直立性头晕。一个最近研究发现，有残余头晕的病人相较无残余头晕的病人OH发病率显著增高。此外，有残余头晕病人比无残余头晕病人在Valsalva和抬头偏斜试验时出现大幅度收缩压降低。这些作者提出BPPV得到成功治疗的残余头晕病人可能与交感自主神经功能障碍部分有关。另一个研究发现，耳石系统功能障碍在刚从空间返回和站起的宇航员引起血压降低。作者的结论是完整的耳石系统在直立性挑战时在防止血压不稳定中起重要作用。,前庭系统似乎也涉及心率控制，但这些发现表明耳石系统与血压控制（前庭交感反射）之间存在关联。

数个研究已经描述了OH与人类孤立性小脑病变的相关性。OH见于31%孤立性小脑病变病人，其中最常见类型是早期OH（80%）。上半月小叶内侧部和扁桃体是OH组最常受累及的部位。小脑病变在直立期间的心血管反应还需要进一步研究。

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